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韶关市医疗保障局关于发布《韶关市职工大额医疗费用补助和职工大病保险暂行管理办法》的通告(韶医保规〔2022〕1 号)

时间:2023-01-12 14:33:01 来源:市医保局 访问量: -
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  《韶关市职工大额医疗费用补助和职工大病保险暂行管理办法》已经市政府批准,并经市司法局合法性审查,审查号:韶法审〔2022〕11 号,现予以发布。

  特此通告

  韶关市医疗保障局

  2022 年 11 月 21 日

  韶关市职工大额医疗费用补助和职工

  大病保险暂行管理办法


  第一章 总则

  第一条 为进一步健全我市多层次医疗保障体系,提高重特大疾病保障水平,减轻参保人大额医疗费用负担,根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》(粤医保规〔2022〕3 号)等有关规定,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 职工大额医疗费用补助和职工大病保险是职工基本医疗保险的延伸,其中职工大病保险包括驻韶省属煤矿大病保险。

  第三条 凡参加本市职工基本医疗保险的人员,应当同时参加职工大额医疗费用补助。根据《韶关市基本医疗保险实施办法》有关规定,2016 年 1 月 1 日前退休的参保人员,职工大额医疗费用补助最低缴费年限为 20 年;2016 年 1 月 1 日以后退休的参保人员,职工大额医疗费用补助不设最低缴费年限。凡参加职工大病保险的单位,由用人单位统一全员参加。

  第四条 全市实行“六统一”的管理模式,即统一的筹资政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统。

  第五条 市医疗保障行政部门负责全市职工大额医疗费用补助和职工大病保险的行政管理工作。市医疗保障经办机构负责全市职工大额医疗费用补助和职工大病保险的经办管理工作。税务部门负责职工大额医疗费用补助和职工大病保险费的征收工作。

  第二章 资金筹集和管理

  第六条 职工大额医疗费用补助实行按月征缴方式,筹资标准为每人每月 12 元,由用人单位向税务部门缴纳,无单位管理的退休人员和灵活就业人员自行向税务部门缴纳,领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残且办理了伤残退休手续的人员分别从其失业保险金、伤残津贴中代扣代缴,每月 25 日前缴纳。

  第七条 职工大病保险实行按月征缴方式,筹资标准为每人每月 35 元,由用人单位每月 25 日前统一向税务部门缴纳。驻韶省属煤矿大病保险筹资标准为每人每月 35 元,由财政部门每月25 日前统一向税务部门缴纳。

  第八条 职工大额医疗费用补助和职工大病保险费实行财政专户管理,专款专用,任何部门、单位和个人不得挤占、挪用。

  第三章 保险待遇

  第九条 职工大额医疗费用补助和职工大病保险(含驻韶省属煤矿大病保险)按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。不予支付的范围按照职工基本医疗保险有关规定执行。

  第十条 按规定参加职工大额医疗费用补助、职工大病保险的,从缴费次月起享受相应的保险待遇。

  医保年度内应缴未缴中断缴费的,允许足额补缴中断期内应缴纳的保险费,参保人员自足额补缴中断期内应缴保险费的次月起享受保险待遇。

  2022 年已缴纳保险费且 2023 年 1 月份继续缴纳保险费的,2023 年 1 月份可正常享受对应的保险待遇。

  第十一条 职工大额医疗费用补助保险待遇。

  (一)支付范围:符合基本医疗保险规定的医疗费用(不含普通门诊统筹),超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额15 万以上至大额医疗费用补助年度最高支付限额之间的医疗费用(不含个人先自付部分)。

  (二)报销比例:按 85%报销。

  (三)符合门诊特定病种“慢性肾功能衰竭的透析治疗”的,在职工基本医疗保险报销后的共付段自付部分再按 30%的比例予以报销。

  (四)职工大额医疗费用补助医保年度内每人累计支付限额为 60 万元。

  (五)中途参保的,支付限额按一个完整医保年度计算。

  第十二条 职工大病保险待遇。

  (一)支付范围:符合基本医疗保险规定的累计住院医疗费用(包括二类门诊特定病种),基本医疗保险报销后超过职工大病保险起付标准以上的个人自付部分(不含个人先自付部分和住院起付标准)纳入职工大病保险支付范围。

  (二)起付标准:职工大病保险起付标准为 3000 元,医保年度内只承担一个起付标准。

  (三)报销比例:基本医疗保险共付段内起付标准以上的个人自付部分医疗费用,一级医院报销 90%、二级医院报销 80%、三级医院报销 70%。

  (四)职工大病保险医保年度内每人累计支付限额为 2 万元。

  第十三条 驻韶省属煤矿大病保险待遇。

  (一)支付范围:符合基本医疗保险规定的累计住院医疗费用(包括二类门诊特定病种),基本医疗保险报销后的个人自付部分纳入驻韶省属煤矿大病保险支付范围。

  (二)报销比例:基本医疗保险共付段内个人自付部分医疗费用一级医院报销 90%、二级医院报销 80%、三级医院报销 70%;个人先自付部分的医疗费用,一级医院报销 70%、二级医院报销60%、三级医院报销 50%;住院起付标准报销 30%。

  (三)驻韶省属煤矿大病保险医保年度内每人累计支付限额为 20 万元。

  第四章 医疗费用结算

  第十四条 职工大额医疗费用补助和职工大病保险(含驻韶省属煤矿大病保险)与基本医疗保险实行一站式结算。

  第十五条 符合职工大额医疗费用补助和职工大病保险(含驻韶省属煤矿大病保险)支付范围的医疗费用,未能实现联网结算的,可办理返回报销。

  第五章 附则

  第十六条  职工大额医疗费用补助和职工大病保险(含驻韶省属煤矿大病保险)由市医疗保障行政部门通过公开招投标的方式确定承保商业保险机构具体承办。招标机构与承办机构通过合约的形式对权利、义务、保险责任等进行明确。

  第十七条 职工大额医疗费用补助和职工大病保险(含驻韶省属煤矿大病保险)费可列入参保单位成本。

  第十八条 市医疗保障行政部门根据国家和省的有关规定,结合我市经济社会发展和医疗消费水平,会同财政部门对职工大额医疗费用补助和职工大病保险(含驻韶省属煤矿大病保险)的筹资标准、待遇标准等适时提出调整方案,报市人民政府批准后公布实施。

  第十九条 职工大额医疗费用补助和职工大病保险(含驻韶省属煤矿大病保险)的承办商业保险机构应接受医疗保障部门的监督和考核,定期报送保险费收支和业务运行等情况。

  第二十条 本办法自 2023 年 1 月 1 日起施行,有效期 3 年。此前规定与本办法规定不一致的,按本办法执行。本办法未尽事宜按国家和省有关规定执行,如遇国家、省政策调整,按国家、省政策规定执行。


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