为贯彻落实全省统一的基本医疗保险门诊特定病种管理，稳步提高我市医疗保障待遇水平，我局印发了《韶关市基本医疗保险门诊特定病种实施细则》，现就有关内容解读如下：
一、《细则》出台背景
为进一步完善基本医疗保险政策，减轻基本医疗保险参保人员的门诊特定病种（以下简称门特）医疗费用负担，规范门诊特定病种管理，韶关市医疗保障局根据《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（粤医保规〔2020〕4号）、《广东省医疗保障局关于延长广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法有效期的通知》（粤医保规〔2023〕3号）等文件要求，在《韶关市医疗保障局关于调整我市基本医疗保险门诊特定病种范围和结算标准等有关事项的通知》（韶医保〔2021〕50号）基础上，修定了《韶关市基本医疗保险门诊特定病种实施细则》。出台《细则》是贯彻落实国家关于基本医疗保险有关文件要求的重要举措，对完善门特政策、优化待遇保障水平具有重要意义。
二、政策依据
（一）《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）
（二）《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（粤医保规〔2020〕4号）
（三）《广东省医疗保障局关于延长广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法有效期的通知》（粤医保规〔2023〕3号）
（四）《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（粤医保函〔2020〕483号）
（五）《韶关市基本医疗保险实施办法》（韶府规〔2022〕18号）
三、主要内容
《实施细则》具体分为五章，第一章是总则、第二章是待遇保障、第三章是管理服务、第四章是基金监管、第五章是附则。其中的部分关键内容说明如下：
（一）明确门诊特定病种范围。包括省医疗保障局统一的病种和我市已实施的病种，本办法实施后的门特病种范围按国家和省相关政策统一调整，不得自行调整。门特病种实行分类管理，具体划分为一类门特病种、二类门特病种，每个病种设定基金支付限额及病种有效期。
（二）明确门诊特定病种费用保障范围。参保人员在定点医疗机构就医发生的符合《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录》《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录》的医疗费用，纳入门特统筹基金支付范围。
（三）明确门诊特定病种报销标准。一类病种：1.职工医保:三级医院(在职人员50%、退休人员55%)二级医院(在职人员70%、退休人员75%)，一级及以下医院(在职人员85%、退休人员90%);2.居民医保:三级医院50%，二级医院60%，一级及以下医院70%。统筹基金支付按自然月(年)实行月度(年度)限额，不滚存、不累计，同时设定年度支付限额2万元，并纳入基本医疗保险年度最高支付限额。二类病种：1.职工医保:三级医院80%、二级医院85%、一级及以下医院90%。2.居民医保:三级医院70%，二级医院80%，一级及以下医院90%。统筹基金支付按自然月实行月度限额（不设月度限额的病种除外），不滚存、不累计，并纳入基本医疗保险年度最高支付限额。
（四）门诊特定病种服务管理。一是一类病种参保人需选定1家医疗机构作为本人的门诊特定病种定点就医医疗机构，参保人选定医疗机构原则上一年内不变更，确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向定点医疗机构申请办理变更手续。二类病种（不含慢性肾功能不全（血液透析））参保人可根据病情需要选择门诊特定病种定点就医疗机构。二是参保人患有多个病种的，最多可选择其中3个病种享受相应的门诊特定病种待遇。三是参保人员因病情需要在市外定点医疗机构就诊的，办理了异地就医备案手续，且在备案所在地选定的门诊特定病种定点医疗机构就医联网结算的，执行韶关市的报销比例。未办理异地就医备案手续的，报销比例相应降低20个百分点。四是参保人在定点医药机构就医，实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务。
四、常见问题解答
问题1：哪些人员可申请门特?
我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员，符合门特病种准入标准等相关条件的，可办理门特认定，认定后按规定享受相关待遇。
问题2：“双通道”是指?
国家医保谈判药品“双通道”管理试点工作是指将参保患者用药保障扩大到试点的医保定点零售药店，实现门特处方流转外购药品“一站式”结算。
问题3：“双通道”管理药品有哪些?
2024年度按照《广东省医疗保障局关于印发2024年“双通道”和单独支付药品范围的通知》(粤医保函[2023]266号)规定，我市执行全省统一的“双通道”管理药品范围。
问题4：门特有效期是多长?
按省政策规定，按病种类型分别设置待遇有效期，最短为6个月，最长为长期有效。享受定期有效的病种，在待遇有效期结束前，需要继续享受门特待遇的，参保人应当及时办理续期或重新申请。
