2025年5月9日，韶关市曲江区松山街道芋麻场（韶钢厂内铁路货场）作业区在进行集装箱装卸作业时，集装箱压垮叉车门架及护顶架致1名叉车司机死亡，直接经济损失约205万元。
为全面查明事故原因，根据《特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》及《特种设备事故报告和调查处理导则》（TSG03-2024）等有关规定，经市政府同意，市市场监管局成立了曲江“5·9”叉车事故调查组（以下简称“事故调查组”），由市市场监管局分管副局长担任组长，成员由曲江区政府，市市场监管局、公安局、交通运输局、应急管理局，市总工会等单位相关负责同志组成。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证、技术勘察、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡及经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下。
一、事故基本情况
（一）事故概况。
（二）事故相关单位、事故车辆和相关人员的情况。
事故发生单位韶关炬材运输服务公司（以下简称“韶关炬材公司”）承接了广东中南钢铁股份有限公司位于松山街道芋麻场，韶钢集装箱站场的铁路集装箱装卸服务项目。项目主要内容是韶钢货场实行装、卸箱，装火车等相关工作。韶关炬材公司提供了双方签订的《服务合同》《安全、消防及治安保卫管理协议》《铁路集装箱中转运输安全协议》。
肇事叉车，型号：CPCD；出厂编号：CLG2****6807；额定起重量7000kg；制造日期：2024年1月22日；制造单位：广西柳工机械股份有限公司。该公司提供了叉车的《产品合格证》《叉车出厂检验报告》、购买发票（销售单位深圳市倍力德柳工机械有限公司）。该叉车经监督检验合格（检验机构广东省特种设备检测研究院韶关检测院，检验报告编号BNJ-F0****43），并办理了使用登记证〔车11粤F000**(24)〕，于2024年2月投入使用，在检验有效期内。该叉车已购买了特种设备责任保险（承保单位：中国人民财产保险股份有限公司，保险单号PZJL2025****0007)。
黄某，男，四川南充人，身份证号：5113****2817。韶关炬材公司法定代表人，公司事故作业区现场管理人。
黄某光，男，四川南充人，身份证号：5129****7113。韶关炬材公司实际控制人，公司总经理。
刘某源，男，广东韶关人，身份证号：4402****3331。2024年11月份到韶关炬材公司工作，公司安全员负责人，主要负责特种设备安全管理工作，持有特种设备安全管理员证。
邓某军（死者），男，广东南雄人，身份证号：4402****0512。2024年10月到该韶关炬材公司工作，工作岗位为叉车司机，取得特种设备作业人员叉车司机项目作业证，作业证在有效期内，主要从事进行集装箱装卸工作。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过。
2025年5月9日21时22分，邓某军驾驶肇事叉车进行集装箱叉运作业，在货场集装箱堆场东南侧将货车上的集装箱叉卸下放置铁路线边的地面后，21时23分调转至西北方向准备将堆叠第三层集装箱（空箱）进行叉卸作业，邓某军把货叉起升到最高处附近，货叉叉头向上倾斜对着集装箱底部叉车槽，操作叉车向前行驶，货叉根部距叉车槽口约0.7米时（21时23分17秒）集装箱开始发生倾斜，叉车继续前行；21时23分26秒至32秒集装箱加速倾斜下滑，叉车门架明显倾斜，叉车后退，集装箱压撞叉车门架后又一齐压扁叉车驾驶室护架，随后叉车驾驶室护架将邓某军上身部位压在座驾处，导致邓某军当场重伤，经抢救无效死亡。
（二）救援和善后处理情况。
事故发生后，现场作业人员陈某根与现场指挥员何有航立即到事故现场进行查看，向黄某及公司其他安全管理人员报告事故发生情况。黄某接报后立即赶往现场，分别拨打120电话、119电话，并向韶钢物流部、安保部报告事故情况。120、119到达现场后，救援人员使用专业工具对叉车进行破拆，把被困人员邓某军转移出来。经医护人员检查及抢救后，宣布邓某军抢救无效死亡。5月10日1时30分左右，韶关炬材公司向曲江区应急局报告事故情况。曲江区应急局前往事故现场进行调查处置工作。2时29分，区应急局将事故情况报市应急管理局和区委、区政府。
事故发生后，韶关炬材公司做好家属的安抚工作，积极与死者家属进行善后赔偿协商。双方签订了《赔偿协议书》，就善后赔偿事宜顺利达成协议。
三、事故原因、性质及分析
（一）直接原因。肇事司机邓某军在作业过程中未遵守叉车岗位操作规程，叉车货叉在插入集装箱底部叉槽过程中，货叉处于向上倾状态，导致货叉还未插入到位，集装箱就发生了倾斜，并利用门架后倾小幅提升货叉前部，存在“以橇代升”违规操作行为。在货叉未完全插入集装箱底部叉槽就做出起升集装箱操作，人为增大了载荷中心距，导致叉车允许的起升载重量大幅下降，叉车此时的工况处于超负荷状态，造成集装箱连同叉车门架倾翻，压垮叉车驾驶室护顶架，将叉车司机挤压在座位上。
（二）间接原因。一是韶关炬材公司安全主体责任不落实，未按照《安全生产法》《特种设备安全法》和《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81-2022）等法律法规和安全技术规范履行安全生产职责，存在管理不到位情况。二是韶关炬材公司安全意识薄弱，管理缺位。安全员安全生产责任制和安全生产规章制度不健全，安全培训不到位。叉车的维护保养落实不到位，叉车门架下铰座与铰座盖板固定螺栓松动，连接强度下降，设备“带病运行作业”。对货场装卸作业风险隐患辨识不到位，导致叉车在最大起升高度超载作业和“以撬代升”违章作业未被及时发现和制止。
（三）事故性质。经调查认定，曲江“5·9”叉车事故是一起因作业人员违章作业、企业安全管理不到位导致的特种设备安全责任一般事故。
（四）事故原因分析。
1.叉车未按有关规定进行作业和维护保养。
(1)叉车作业未严格遵守叉车载明的载荷曲线图不同载荷中心距对应的载荷量要求进行集装箱装卸作业。为确保货物在提升过程中不因失去平衡而倾倒，必须保证货物的重心位置不超过规定的载荷中心距。根据肇事叉车的载荷曲线图得知，载荷中心距越大，叉车允许的载重量越小，且肇事叉车配置侧移器，允许的起重量比额定起重量应减少300kg。根据技术分析，肇事叉车起升2680kg规格集装箱时，实际起重量为2980kg。根据载荷曲线图得出最大载荷中心距为1850mm。此时货叉根部距集装箱叉槽口允许的最大距离仅为575mm。通过查看现场监控录像，再对比涉事设备的货叉表面滑移痕迹，集装箱倾翻前，货叉根部距集装箱叉槽口最小距离为700mm，大于575mm，已经超过设备允许的载荷中心距。此时，叉车载运2680kg规格集装箱已超出允许的载荷重量，叉车工况处于超负荷状态。同时，肇事叉车最大起升高度为6000mm，而当叉车装卸第三层集装箱时，肇事叉车货叉作业高度至少为5922mm（。因此，叉车装卸第三层集装箱理论上仅有78mm的起升高度余量。在实际作业时。邓某军利用门架后倾小幅提升货叉前部，存在“以橇代升”违规操作行为。
（2）韶关炬材公司检查货叉架支撑项目不到位。根据韶关炬材公司规程体系文件《叉车岗位操作规程》第3.3条款，叉车班后（维护保养），应检查货叉架支撑项目。现场勘查发现叉车门架下铰座4个固定连接螺栓有两个存在严重滑丝现象，脱落两个铰座盖板共4个螺栓孔，一端无螺栓压紧印迹、一端有明显螺栓压紧印迹。可以推断事故发生前叉车门架下铰座的连接螺栓存在松动。韶关炬材公司未对该项目落实检查到位。
2.叉车未按有关技术规范进行管理。
韶关炬材公司应当根据《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81-2022）“5.2.1一般要求”中“使用单位应当对在用场车进行经常性维护保养和定期自行检查，维护保养应当符合有关安全技术规范和产品使用维护说明的要求，定期自行检查分为月度检查和年度检查；对维护保养和检查中发现的异常情况应当及时处理，消除事故隐患并记录，该记录存入安全技术档案；维护保养、定期自行检查记录至少保存5年”“使用单位应当在叉车每日投入使用前，按照使用维护说明的要求进行日常检查，在使用过程中还应当加强对叉车的巡检，并且形成使用记录”，“5.2.2维护保养、月度检查和年度检查”中“使用单位应当根据叉车具体型式，按照有关法律法规、安全技术规范及相关标准、使用维护保养说明的要求进行维护保养，确定月度检查、年度检查的项目。使用单位可以根据叉车的使用繁重程度、环境条件状况，确定高于本规程规定的维护保养、月度检查、年度检查的周期和内容”及“5.14”中“使用单位应当制定安全操作规程，并且在本单位贯彻实施。安全操作规程至少包括以下内容：（1）出车前进行试运行检查，并做好记录”等规定，对叉车做好日常管理工作。经查阅韶关炬材公司的叉车相关资料，发现该企业未提供出车前检查记录，对叉车的管理制度不完善，维护保养记录和定期自行检查记录不齐全，管理存在不到位。
四、事故责任处理建议
（一）对相关责任人员的处理建议。
1.黄某，韶关炬材公司法定代表人，特种设备安全意识不强，未能严格履行特种设备安全主体责任，对企业使用的特种设备和相关人员疏于安全管理，对公司员工的安全教育和作业培训工作落实不到位，对事故的发生负有管理责任。建议由曲江区市场监管部门根据《特种设备安全法》第九十一条和《特种设备安全监察条例》第八十九条规定对其进行处罚。
2.黄某光，韶关炬材公司实际控制人，特种设备安全意识不强，未能严格履行特种设备安全主体责任，对企业使用的特种设备和相关人员疏于安全管理，对公司员工的安全教育和作业培训工作落实不到位，对事故的发生负有管理责任。建议由曲江区市场监管部门根据《特种设备安全法》第九十一条和《特种设备安全监察条例》第八十九条规定对其进行处罚。
3.刘某源，韶关炬材公司安全管理人，风险辨识和隐患排查流于形式，未能及时发现生产过程中存在的事故隐患，对作业人员按章作业的培训和安全教育不到位，对事故发生负有管理责任。建议韶关炬材公司按公司有关规定进行处理。
4.邓某军，韶关炬材公司叉车司机，风险预判不足，偏离载荷曲线图允许范围装卸集装箱，并“以橇代升”违规操作，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议免予追究责任。
（二）对有关责任单位的处理建议。
韶关炬材公司，未认真落实特种设备使用安全主体责任，未严格依照《特种设备安全法》和《特种设备安全监察条例》等法律法规规定认真履行特种设备安全管理职责，特种设备安全管理制度不健全，未任命安全总监和安全员，未落实“日管控、周排查、月调度”工作制度，风险辨识和隐患排查流于形式，未能及时发现生产过程中存在的事故隐患，对公司员工的安全教育和作业培训工作落实不到位，对事故的发生负有管理责任。建议由曲江区市场监管部门根据《特种设备安全法》第九十条和《特种设备安全监察条例》第八十八条的规定对其进行处罚。
五、防范和整改措施
（一）认真落实企业安全主体责任。韶关炬材公司要认真落实特种设备安全主体责任，建立健全特种设备安全管理制度并有效落实。要完善安全责任体系，配备安全总监和安全员，落实“日管控、周排查、月调度”工作制度，做好风险辨识和隐患排查工作。加强设备的日常检查、维护保养和相关人员的安全教育和培训，切实提高特种设备的本质安全水平和相关人员的安全意识。
（二）加强特种设备作业人员管理。严格遵守特种设备安全管理制度和操作规程，禁止特种设备超范围使用。加强叉车等特种设备作业人员安全培训，严禁超负荷使用、严禁“以撬代升”等不规范操作方式。加强作业现场管理，提高叉车使用的“安全余量”。开展物流装卸作业风险辨识与隐患排查，规范设置装卸区域隔离警示，及时消除事故隐患，加强作业现场检查，发现违章及时纠正。
（三）强化企业内部安全隐患排查治理。韶关炬材公司要认真吸取事故教训，举一反三，对企业内部全面开展安全生产隐患排查治理工作，认真排查每一个角落可能存在的安全风险隐患，并认真抓好隐患整改工作，做到防患于未然，坚决防止和杜绝各类安全生产事故的发生。
（四）加强监督检查，严厉打击和查处特种设备违法行为。曲江区人民政府要加强对镇（街）安全生产监管工作的指导，明确安全监管责任，确保各辖区内生产经营单位安全生产形势稳定。曲江区松山街道办事处要始终坚持“人民至上、生命至上”的理念，严格按照相关法律法规规定，积极协助有关职能部门做好安全监管工作。曲江区市场监管局要深刻吸取教训，举一反三，有效防范化解重大安全风险。各监管部门要持续开展安全生产宣传工作，切实推动企业安全主体责任进一步有效落实。
