2017年7月24日9时40分左右，韶关市曲江区韶关×××有限责任公司厂区内发生一起高处坠落伤害事故，导致一人死亡，直接经济损失约××万元。7月26日，韶关市曲江区政府成立“韶关市曲江区‘7·24’一般高处坠落事故调查组”（以下简称调查组），调查组委托二名专家组成事故技术鉴定专家组（以下简称专家组）对该事故进行技术鉴定。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，立即开展了事故调查与技术鉴定工作，通过现场勘察、调查取证，查阅资料和笔录、查看照片、询问相关人员、召开专家分析会，并依据相关材料以及专家意见，经综合分析，查明了事故发生的经过、事故直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施和整改措施建议。经综合分析，事故的直接原因是作业人员为配合脱硫废水澄清池刮泥机更换工作，在清洗脱硫废澄清池时，在废水澄清池顶部作业中未采取有效的安全措施，身体失衡从4.4米高的澄清池顶部边缘坠入池底内部，经抢救无效死亡。
一、事故基本情况
（一）事故责任单位基本情况
（1）韶关市曲江××工程有限公司
韶关市曲江××工程有限公司（以下简称“××公司”），注册地址韶关市曲江区乌石镇××村委会×××，注册资本228万元，该公司经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股）。统一社会信用代码：914402056614504×××，法定代表人赵××，主要营业范围：承接电力和机电设备检修、维护、安装，锅炉安装、改造、维修；环境卫生保洁……（省略）等等，营业执照有效期为长期有效。具有劳务派遣经营许可证，证书编号440205160×××，有效期至2019年12月3日。
（2）广东省韶关×××有限责任公司
广东省韶关×××有限责任公司（以下简称“××公司”），成立于1997年9月16日，统一社会信用代码：914402057075220×××，法定代表人何××。具有电力项目投资和经营资质，营业执照有效期为长期有效，属有限责任公司（国有控股），注册地址为韶关市曲江区×××，从事电力项目投资和经营，电力生产和销售。目前有四台在运火力发电机组，300MW10号机组2001年3月投运，300MW11号机组2005年8月投运，600MW机组1号机组2015年7月投产，600MW2号机组2015年9月投产，全公司有员工1113人。
（二）死亡人员的基本情况
姓名：唐××；性别：男；出生日期：1950年2月15日；年龄：67岁；身份证号码：432930195002153×××；家庭住址：湖南省祁阳县黄泥塘镇×××；伤害程度：死亡。韶关市曲江×××有限公司劳务派遣员工。
二、事故发生的主要经过
2017年7月23日上午，为配合脱硫废水澄清池内刮泥机更换工作，设备部机械分部化学点检员汪××电话联系××公司管理人员赵××，要求其安排人员清理脱硫废水澄清池淤泥。
7月23日下午14时00分左右，××公司周××（项目现场负责人）、胡××、宋××、邓××、唐××（死者），用潜水泵抽水，通过冲洗水带往澄清池冲洗淤泥并稀释淤泥，然后通过澄清池底部的泥浆输送泵清理稀释淤泥。当天池底淤泥清理工作未能全部完成。
7月24日7时30分左右，××公司周××及胡××、宋××、唐××三名作业人员再次进入现场开展清理工作。周××在安排了三人作业后便离开了作业现场，周××走后，三人均在澄清池顶部区域工作，唐××负责抓冲洗水带喷水枪头进行冲水作业，宋××负责拉抬后面冲洗水带辅助，胡××负责关停潜水泵及泥浆输送泵。工作了一段时间后，唐××冒险跨过顶部走廊围栏（走廊围栏挂有禁止跨越标识），站在池顶边沿排水槽进行冲水作业，9时40分左右，重心失稳，从4.4米高的澄清池池顶边缘坠入池底内部。
三、事故现场应急救援处置情况。
9时40分，事故发生后，宋××、胡××见状立即电话通知现场项目负责人赵××，赵××立即赶赴现场紧急处置。同时邻近作业的××公司项目经理徐××打电话将有关情况告知汪××，汪××立即赶往出事现场参与救援处置，同时电话告知设备部机械分部主任陈××，陈××向××公司领导、设备部部长、安监主任进行报告。
10时00分左右，××公司领导、设备部、安监、医务、消防保卫等相关人员相继赶赴现场参与紧急处置。赵××、汪××到达现场后立刻使用安全绳下到池底，并运用心肺复苏法在池底对唐××进行急救。10时15分左右，救援人员通过梯子合力将伤者救出澄清池，并立即用车辆送往曲江区人民医院全力抢救。11时00分，曲江区人民医院宣告唐××正式死亡。
四、××公司事故处置及报告情况。
2017年7月24日10时30分左右，××公司领导在了解了相关的信息后，立即向韶关市曲江区安全生产监督管理局、国家能源局南方监管局及广东粤电集团有限公司报告事故情况并填报相关报表。
2017年7月24日，为配合做好事故调查、死者善后以及维持公司生产运营的稳定，××公司成立了事故处置工作机构，下设由厂领导组成的事故处置领导小组，以及由事故调查配合与协调工作组、生产稳定工作组、事故善后工作组及舆情控制工作组等四个小组组成的事故处置工作小组进行处置。
五、事故原因分析。
（一）事故直接原因
冒险违章作业。××公司唐××冒险跨过挂有“禁止跨越”警示牌的围栏，站在外沿高度6.7米没有防护围栏的池顶边沿，使用约0.6MPa的冲洗水进行冲洗淤泥作业，由于重心不稳，从4.4米高的澄清池内边缘坠入池底内部，头部受到伤害死亡，是此次事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1.现场严重违规作业、作业人员安全意识淡薄。现场作业人员严重违反安全工作规程跨越明显标识有“禁止跨越”的围栏作业，且高处作业没有采取有效的安全措施及佩戴安全带；现场作业人员对高处作业风险评估控制不足。
2.严重违章，无票作业。7月23日化学点检员汪××电话联系××公司事故现场管理人员赵××，赵××没有通知××公司项目负责人，也没有通知化学点检员汪××，把该项目转交给公司的另一个现场负责人周××后，没有做好后续工作的跟进，致使施工方没有及时与发包单位沟通，现场作业项目失去业主监管。
3.周××对该项目没有开展风险评估，没有制订相关风险防范措施和方案，没有安排安全员现场监护，对现场作业人员没有进行足够的安全技术交底，自己也没有在现场指挥作业，导致现场作业项目违章行为未被有效制止。
4.××公司安全生产管理制度不健全，岗位安全操作规程缺失，安全生产培训教育工作不到位，安全生产投入的不足，安全事故隐患排查整治开展不到位，致使安全生产条件差，工人安全生产意识薄弱，自我防范意识差，严重违章、冒险作业，而导致事故发生。
5.××公司对承包商管理要求不严、管理不细，对承包商主体责任不落实的情况未有效纠正，现场管理部门和厂内项目负责人未对所辖项目外来人员、现场作业进行有效管控，未能及时发现并制止施工单位无票作业，工作仅限口头联系，对施工单位作业现场管理不到位。
六、事故性质：
经调查确认，事故调查组各成员一致认为，韶关市曲江区“7.24” 一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
七、对事故单位及相关责任人的处理意见
通过对事故原因的分析和认定，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，事故调查组对事故现场、调查笔录、事故发生时的相关数据参数、专家组出具的《技术鉴定报告》以及相关证据进行了深入的研究和分析，依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、等有关法律法规，建议对该起事故的责任单位和有关责任人提出如下处理意见：
（一）责任单位：
1、××公司，作为承包方，安全生产管理制度不健全、岗位安全操作规程不完善、安全生产培训教育工作不到位，致使工人安全生产意识薄弱，自我防范意识差，严重违章、冒险作业，未能严格按照操作规程作业，而导致事故发生。鉴于××公司对事故发生负有主要责任，建议由曲江区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对××公司实施行政处罚。
2、××公司，作为发包方，对承包商管理要求不严、管理不细，对承包商主体责任不落实的情况未有效纠正，现场管理部门和厂内项目负责人未对所辖项目外来人员、现场作业进行有效管控，未能及时发现并制止施工单位无票作业，工作仅限口头联系，对施工单位作业现场管理不到位。
鉴于本次事故主要责任在于××公司，××公司的现场负责人到达现场作业后未及时与××公司项目负责人及时沟通，致使××公司未能及时派出现场安全管理人员进行现场的安全监管，故此，建议责成××公司将本次事故列为典型案例，认真吸取事故教训，举一反三，着力提升事故防范能力和应急处置水平，对涉及此次项目安全管理的相关部门进行处理，并将处理结果报曲江区安全生产监督管理局。
（二）有关责任人：
1、××公司相关责任人：
（1）赵××，××公司法定代表人，负责该公司安全生产全面管理工作。作为××公司的安全生产主要负责人，未能认真履行安全生产管理职责，未能严格督促施工现场负责人及项目施工一线工人严格按照公司安全生产规章制度和操作规程作业，致使作业现场无安全管理人员监护监管、工人违章冒险作业，对本起事故的发生负有一定的管理责任，建议由曲江区安全生产监督管理局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对赵××实施行政处罚。
（2）林××，××公司安全员。林××作为××公司的安全员，未认真落实安全生产管理职责，日常安全生产管理工作不到位，对工人的安全教育培训流于形式，致使工人安全生产意识淡薄，对本次事故的发生负有一定的管理责任，建议曲江区安全生产监督管理局根据《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定，对林××实施行政处罚。
（3）赵××，××公司施工员兼安全管理人员。赵××作为××公司的安全管理人员，在接到厂方化学点检员汪××的作业通知，把该施工项目交给周××负责后，没有做好后续跟进工作，致使周××在到达现场后，没有通知××公司项目负责人，也没有通知化学点检员汪××，致使现场作业项目失去业主监管，工人违章作业行为未能及时发现并制止，对事故的发生负有一定的管理责任，建议曲江区安全生产监督管理局根据《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定，对赵××实施行政处罚。
（4）周××，××公司派出本次项目施工作业现场负责人。周××作为本次施工项目的现场负责人，未能认真履行安全管理职责，对该项目没有开展风险评估，没有制订相关风险防范措施和方案，没有安排安全员现场监护，对现场作业人员没有进行足够的安全技术交底，在到达现场后没有及时与发包单位联系，严重违反双方签定的安全协议，在没有办理工作票的情况下擅自安排工人施工作业，致使现场作业项目失去业主监管，工人违章作业行为未能及时发现并制止，且在安排工人施工作业后，没有坚守岗位，擅自离岗，未能在现场对工人施工作业进行安全监护、监管，致使未能及时制止工人违章冒险作业行为，对事故的发生负有一定的管理责任，建议由曲江区安全生产监督管理局根据《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定，对周汉深实施行政处罚。
（5）宋××，××公司杂工，现场作业人员。宋××作为一线作业人员，未能严格按照安全交底注意事项，在唐××冒险跨过挂有“禁止跨越”警示牌的围栏进行作业行为时，没有及时加以制止，且一同参与违章冒险作业，对本次事故的发生负有一定的监护责任，建议由曲江区安全生产监督管理局根据《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定，对宋振成实施行政处罚。
（6）唐××，××公司杂工，现场作业人员。唐××作为一线作业人员，未能严格按照安全交底注意事项，擅自冒险跨过挂有“禁止跨越”警示牌的围栏进行作业，在高处作业时没有采取任何的安全防护措施，直接导致了事故的发生，对该起事故负有主要的责任。鉴于唐××在本次事故中已经死亡，故此不再对其进行追究。
2、××公司相关责任人：
（1）陈××，××公司设备部机械分部主任、享受副部长待遇。陈××作为机械分部安全生产主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，对分部下属化学专业点检工作的管理不严，致使下属点检员工作落实不到位，对外来施工队伍现场作业监管工作缺失，对事故的发生负有一定的管理责任，建议由曲江区安全生产监督管理局根据《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定，对陈于福给予行政处罚。
（2）谢××，××公司设备部综合分部卫生管理员，负责对外委施工队伍的安全生产教育培训及日常管理，也是该施工现场项目管理负责人。谢远波作为对该项目的管理负责人，对该外委施工队伍人员的安全教育培训不到位，安全管理不到位，致使施工队伍的安全意识淡薄，完全没有按公司要求的流程落实各项管理制度，接到该项目且到达现场作业时，没有按要求报告给发包方的负责人，致使现场作业项目失去业主监管，工人违章作业行为未能及时发现并制止，对事故的发生负有一定的管理责任，建议曲江区安全生产监督管理局根据《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定，对谢远波实施行政处罚。
（3）汪××，××公司设备部机械分部化学点检员，负责污水处理系统设备管理、组织策划设备维护人员对设备进行维护维修。汪××作为本次项目施工的组织策划人员，通知了施工队伍到现场进行澄清池清理作业，未及时跟踪落实做好安全风险交底，未及时与该项目的公司负责人（谢××）沟通联系，致使公司对该施工作业的现场监管工作缺失，导致对现场作业人员的施工作业行为无人监管监护，对事故的发生负有直接的管理责任，建议由曲江区安全生产监督管理局根据《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定，对汪××给予行政处罚。
八、防范措施及建议
为深刻总结并吸取事故教训，有针对性地制定和落实防范措施，切实加强和改进安全生产工作，杜绝类似事故发生，提出以下建议：
（一）企业必须强化、落实企业安全生产主体责任意识。贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”方针。执行安全生产等各方面的法律法规，建立、健全本单位安全生产责任制、组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；企业负责人认真贯彻安全生产法律法规要求，健全安全生产责任体系，明确各岗位的安全生产职责，严格安全生产绩效考核和责任追究制度。
（二）开展事故警示教育，教育作业人员树立安全意识；开展安全知识及安全技能教育，提高从业人员的安全意识和操作技能，并教育、督促作业人员严格执行各项规章制度，按要求正确佩戴好各种安全劳动防护用品。
（三）生产经营单位应加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，重点加强对承包单位现场施工人员、特种作业人员的资质审查；加强隐患排查与治理等管理，督促其严格按照作业规程进行施工；加强对作业过程的安全检查和巡查，对各类违章指挥、违章作业的现象要严肃查处，坚决杜绝各类生产安全事故的发生。
（四）完善安全管理流程，开展隐患排查，对本起事故中存在的管理原因逐一落实整改。
韶关市曲江区“7·24” 一般高处坠落
事故调查组
2017年9月5日
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