2017年7月29日11时10分，韶关市曲江区马坝镇**村委**小组旁一处私人停车场搭建雨棚时发生一起高处坠落事故，导致一人死亡。8月2日，韶关市曲江区政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），由区政府办、区安监局、区检察院、区监察局、区公安分局、区总工会，马坝镇政府等单位成立了“韶关市曲江区“7.29” 一般高处坠落事故调查组”（以下简称调查组），调查组委托二名专家组成事故技术鉴定专家组（以下简称专家组）对该事故进行技术鉴定。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，立即开展了事故调查工作，通过现场勘察、调查取证查阅资料和笔录、查看照片、询问相关人员、召开专家分析会，并依据相关材料和专家意见，经综合分析，查清了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，针对事故原因分清了事故责任，提出了对事故责任人的处理意见及防范措施。经综合分析，事故发生的直接原因是由于作业人员在高处施工作业过程中安全意识薄弱，在未取得高处作业证的情况下进行高空作业，且未做好相关防护措施，在在建雨棚顶棚行走时，失足踩空坠落地面（经测量顶棚坠落点距离地面的基准面约6.5米）导致当场死亡。
一、基本概况
（一）项目建设方基本情况
项目名称为：韶关市曲江区马坝镇**村委***小组胡**停车场；负责人：胡**(身份证号：44022119810805****)；韶关市曲江区**村委会**村人。该项目的场地是由胡**向**村委会张**、张**签订《场地租赁合同》租赁使用，租赁期为20年；场地现正处于建设期，计划用于运输车辆的停放及维修；项目的负责人胡**目前尚未办理《工商营业执照》，及未向任何部门申报及办理任何手续。该项目属于胡**个人经营的投资人。
（二）项目施工方情况
项目施工方是一个临时的施工队，无建筑施工相关资质。
事故发生约十天前，胡**通过**路路边搭建钢结构厂房的小广告，按照小广告的电话号码找到了一个叫巫**的人，电话咨询巫**是否能承接其搭建雨棚的工作。第二天，巫**约同三名工人来到了胡**的停车场进行现场查看，并谈好了项目的施工价格：由胡**提供雨棚搭建的材料，再以每平方30元的价格结算付给巫**。随后，巫**与其他三名工人协议，由巫**与胡**对接，负责联系本工程项目的事宜，并负责收入及费用的结算与支付。
巫**（身份证号：44022119791010****），韶关市曲江区**镇**村人，从事喷漆工作，是本次雨棚搭建施工作业的联系人；
邹**（身份证号：44022119770416****），韶关市曲江区**镇人，散工、焊工（持有焊工证，但没有高处作业证）；
曾**（身份证号：44022119780903****），韶关市曲江区**镇**村人，散工，未持有任何特种作业资格证书；
张**（身份证号：44022119770416****），韶关市曲江区**镇***村人，散工，未持有任何特种作业资格证书。
（三）施工项目情况
韶关市曲江区马坝镇**村委**小组胡**停车场搭建停车遮雨棚工程，工程内容：搭建长约20.5米，宽约10米，面积约205平方米停车遮雨棚，雨棚顶部由彩钢板（铁皮）铺设，雨棚边柱高约6米，顶柱高约7米，共设置6条柱，三条桁架（边柱及桁架均为钢结构）。该项目由巫**、曾**、邹**、张**等4人与建设方胡**共同议价达成口头协议，无相关的正式合同。
（四）死者的基本情况
王**，男，汉族，1966年2月8日出生；住址：韶关市曲江区**镇；身份证号码：4402219660208****。散工，未持有任何特种作业操作证。
由于发包方及承包方的经济实力较弱，直至目前为止，对死者王**家属的赔偿款仍在曲江区人民法院审理中。事故发生后，场地发包方胡**付给死者家属人民币15000元；临时施工队的巫**、邹**、曾**、张**等人凑了人民币20000元付给死者家属，共计35000元。
二、事故发生经过和救援及报告情况
（一）事故发生经过
2017年7月29日上午8点左右，邹**、曾**和王**三人利用移动式脚手架爬到停车场搭建的遮雨棚顶进行顶棚彩钢瓦安装施工，当天上午王**负责用红色油性笔划线做彩钢板打孔标记，邹**和曾**两人负责使用电钻钻彩钢瓦的打孔并用螺丝固定彩钢板的安装作业。由于当天天气比较炎热，11时10分左右，三人准备收工，邹**在上完最后一颗螺丝在棚顶站起身时，看到死者王**突然摔下棚顶，于是大声呼喊，同在棚顶施工的曾**向下张望，发现王**摔在地面，安全帽跌落到其他地方，身上还系有安全带，当时王**眼睛和嘴巴还会动。
（二）事故救援情况
事故发生后，邹**立即拨打了110报警及120急救电话，随后口头吩咐在地面负责传递工具的张**，到环城路口等待救护车，约十分钟左右，曲江区启德医院的救护车来到现场，医护人员立即对王**进行了检查抢救，发现其头部受伤，并对其进行了包扎，医护人员诊断伤者的情况比较严重，要求立即送往韶关市粤北人民医院救治，邹**和曾**便马上把王**抬上了救护车，并随车把伤者送往韶关市粤北人民医院。随后经过在粤北人民医院约40分钟左右的抢救，经医护人员证实抢救无效死亡。
（三）事故报告情况
11时10分左右，事故发生后，邹伟忠立即拨打了110报警及120急救电话；
11时25分左右，曲江区启德医院的救护车来到现场，医护人员立即对王**进行了检查，发现其头部受伤，在进行了包扎后，医护人员诊断伤者的情况比较严重，要求送往韶关市粤北人民医院救治；
12点左右，到达韶关市粤北人民医院；
12点45分左右，伤者经医院医护人员抢救无效死亡；
13点30分左右，邹**和曾**午饭过后接到曲江区**派出所电话通知配合调查；
14点30分左右，邹**和曾**到达曲江区**派出所接受调查询问；
16点左右，经曲江区**派出所的民警了解了相关的情况后，初步认为是属于生产安全事故，便电话通知了曲江区安监局。在接到**派出所的电话后，曲江区安监局领导立即前往派出所了解情况，在掌握了基本情况后又马上赶赴事故现场；
16点50分左右，曲江区安监局向市安监局作了报告。
接到事故报告后，区安监局、区公安分局、马坝镇政府相关工作人员及时赶赴现场，了解相关情况并成立临时工作小组，迅速开展调查和善后处理等工作。
到达现场后，曲江区安监局对韶关市曲江区马坝镇**村委**村小组胡**停车场工程项目下达了《现场处理措施决定书》，责令胡**立即停止施工，并按照“四不放过”原则，查清事故的原因，举一反三，全面开展事故隐患排查，并将整改措施和落实情况报有关部门，经复查验收后方可复工。
三、事故发生的原因及事故性质
（一）事故发生的原因
1、直接原因
死者王**安全意识薄弱，在未取得高处作业上岗证就进行高处作业，未对作业现场做好风险研判，在顶棚移动时未做好相关防护措施，直接踩踏在两块彩钢板的连接处（两块彩钢板的末端相连接处，两块彩钢板的末端也刚好跨出了两端的桁梁，处于悬空状态，不足以承重王新廷的体重），直接导致其失足从雨棚棚顶坠落地面抢救无效死亡。
2、间接原因
（1）胡**聘请无资质施工人员对其停车场项目进行施工，且未签订相关合同协议，未落实各项安全生产管理工作，未明确各自的安全生产管理职责，未督促施工方落实各项安全生产工作。
（2）未严格执行《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》的要求，随意组织不具备特种作业条件的人员，开展特种作业。
（3）未对施工现场做好安全防护措施，未按要求对施工人员进行安全教育培训，致使现场作业人员安全生产意识薄弱。
（4）未对作业现场开展风险预评价，对现场存在的生产安全事故隐患未能及时发现并通报给现场作业人员，也未设置任何的安全警示标志。
（5）施工现场安全防范措施缺失，工人在顶棚行走的过程中，未能提供给工人一个有效可行的防护措施，致使工人在佩戴了安全绳的情况下，也没有一处可实施高挂低用的固定端。
（二）事故性质
经调查,调查组一致认定,韶关市曲江区“7.29” 一般高处坠落事故属于一般生产安全责任事故。
四、对相关责任人的处理建议
通过对事故原因的分析和认定，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，事故调查组对事故现场、调查笔录、事故发生时的相关数据参数、专家组出具的《技术鉴定报告》以及相关证据进行了深入的研究和分析，依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》及《生产安全事故罚款处罚规定》等法律法规，建议对该起事故的相关责任人提出如下处理意见：
胡**，该停车场及本次建设项目的投资人，胡**聘请无资质施工人员对其停车场工程项目进行施工，且未签订相关合同协议，未落实各项安全生产管理工作，未督促施工方落实各项安全生产工作，对本次事故的发生负有一定的管理责任。由于胡**并未向当地工商部门及交通管理部门提交申请并办理该场地相关的审批手续，属于个人经营的投资人，故此，建议由曲江区安全生产监督管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》(2007年7月12日国家安全监管总局令第13号公布，根据2011年9月1日国家安全监管总局令第42号第一次修正，根据2015年4月2日国家安全监管总局令第77号第二次修正) 第十九条：“个人经营的投资人未依照《安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的，依照下列规定对个人经营的投资人处以罚款:″第一款：“发生一般事故的，处2万元以上5万元以下的罚款;″的规定，对胡**实施行政处罚。
五、事故防范及整改措施
为深刻总结并吸取事故教训，有针对性地制定和落实防范措施，切实加强和改进安全生产工作，杜绝类似事故的发生，提出以下建议：
（一）各生产经营单位必须深刻吸取本次“7.29”事故教训，严格执行国家安全生产各项法律法规，建立健全各项安全生产管理制度和操作规程，加大对现场隐患的排查及整改力度。
（二）各生产经营单位如须将生产经营项目、场所、设备发包或出租给其他生产经营单位或个人时，必须要求对方出具相应的资质，确保具备相应的安全生产能力，并在发包或出租合同中明确各自的安全生产管理职责，对承包单位或者承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期开展安全检查。
（三）各生产经营单位应加强对从业人员的安全教育培训，提高从业人员的安全意识，严格执行《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》使用特种作业人员，加强对特种作业人员的安全管理，并定期组织从业人员开展各类生产安全事故演练，提升从业人员的事故应急处置能力。
韶关市曲江区“7.29” 一般高处坠落
事故调查组
2017年12月20日
