2018年2月5日10时10分左右，江西XXXXX有限公司在承建韶关市XXXXXX有限公司废钢破碎项目钢结构厂房安装作业时，发生一起高处坠落事故，导致一人死亡，直接经济损失约120万元。2月6日，韶关市曲江区政府成立“韶关市曲江区‘2·5’一般高处坠落事故调查组”（以下简称调查组），调查组委托二名专家组成事故技术鉴定专家组（以下简称专家组）对该事故进行技术鉴定。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，立即开展了事故调查与技术鉴定工作，通过现场勘察、调查取证，查阅资料和笔录、查看照片、询问相关人员、召开专家分析会，并依据相关材料以及专家组出具的《江西XXXXX有限公司“2·5” 一般高处坠落事故技术鉴定报告》，经综合分析，查明了事故发生的经过、事故直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施和整改措施建议。经综合分析，事故的直接原因是未确认钢结构厂房屋面剪刀架是否焊接牢固，就进行试踩作业、未按操作规程作业、未按要求放置焊接工具（焊钳），造成高处坠落，从而触发焊条金属部位与生命线（钢丝绳）触碰，产生电弧，致使生命线断裂，作业人员发生坠落的二次伤害，导致高处坠落死亡。
一、事故基本情况
（一）事故责任单位基本情况
1、韶关市XXXXXX有限公司（以下简称“XX公司”），法定代表人：陈XX；注册地址：韶关市曲江区XXXXXX；统一社会信用代码：914402057436XXXXXX；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：人民币贰亿壹仟玖佰叁拾万元；成立日期：2002年9月24日；营业期限：至2032年9月25日；营业范围：制造、销售：热轧带钢；黑色金属压延加工；厂房设备租赁。
2、江西XXXXXX有限公司（以下简称“XX公司”），法定代表人：李XX；注册地址：江西省南昌市进贤县XXXX区；统一社会信用代码：913601247319XXXXXX；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：陆仟陆佰万元人民币；成立日期：2001年10月11日；营业期限：至2031年10月10日；营业期限主要营业范围：钢结构网架设计、制作、安装、拆除与维修，钢结构网架广告设计、制作、安装、拆除与维修，温室制作、安装与维修，金属制液体储藏罐、石油化工设备、压力容器制造、压力管道安装与维修；地基与基础工程施工，机电设备安装与维修，金属门窗工程制作、安装与维修；SF双层油罐及玻璃纤维立体增强型双层油罐生产、销售与安装；金属构件喷塑；建材、金属材料批发、零售。并于2006年10月于南昌市成立子公司江西XXXXX有限公司；2011年10月在赣州市经济技术开发区成立子公司江西XXXXX有限公司；2014年6月于赣州市龙岭工业区成立子公司江西XXXXX有限公司。
3、江西XXXXX有限公司（以下简称“华X公司”），法定代表人：何XX；注册地址：江西省赣州市赣州开发区XXXXXX；统一社会信用代码：913607035816XXXXXX；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：贰佰万元整；成立日期：2011年9月15日；营业期限：至2021年9月14日；营业期限主要营业范围：钢结构建筑材料设计、加工、安装、销售。属群X公司下属子公司。
（二）项目基本情况
该项目名称：韶关市XXXXXX有限公司～废钢破碎项目厂房改造。项目由宏X公司与群X公司，于2017年10月12日签订了《工程承包合同》，后由群X公司发包给华X公司，于2017年10月15日出具了《委托书》，由华X公司承接韶关市XXXXXX有限公司的废钢破碎项目。
二、人员伤亡情况
姓名：梁XX；性别：男；出生日期：1973年X月X日；年龄：44岁；身份证号码：45033219851026XXXX；户籍所在地：广西恭城瑶族自治县XXXXXX57号；伤害程度：死亡。华X公司员工。
三、事故发生的主要经过
2018年2月5日10时10分，华X公司施工队在XX公司进行废铁破碎项目钢结构施工。梁XX（死者）与另外1名工人在安装一根角铁架构件，当吊车把工件吊到位后当事人将工件调好角度，进行焊接。由于梁XX在工件点焊位置，没按要求焊接牢固。然后直接脚踩角铁结构件，致使自身身体失去平衡，发生坠落，吊于生命线（钢丝绳）上，悬于半空，由于作业人员（梁XX）将焊钳搭在生命线上，在人体重力作用下生命线发生抖动，致使焊钳焊条金属部位与生命线（钢丝绳）短路起弧，从而烧断钢丝绳，作业人员发生坠落。
四、事故现场应急救援处置情况。
2018年2月5日10时10分左右，事故发生后，该项目安全员陈XX立即对伤员梁XX进行呼喊，并对其进行了现场急救措施，并拨打120急救电话。10时30分左右，医院110救护车到达现场继续对梁XX进行现场施救。10时45分左右，经医护人员现场对梁XX当场检查后，确诊梁XX已经死亡。公司总经理温XX到达现场后，向现场安全员陈XX了解了情况，同时组织人员保护现场，做好警戒工作。
经过现场医护人员的抢救，确认梁XX已经死亡后，现场安全员陈XX立即拨打110电话报告。后经派出所民警对现场及死者进行了核查后，初步认为该事故属于生产安全事故，便电话通知110指挥中心，后由110指挥中心电话告知曲江区安监局。
曲江区安监局接到事故报告后，局领导立即前往曲江区附城派出所了解情况，在了解了基本情况后，又马上赶赴现场，对事故应急处置做出了具体布置。在此过程中，局领导将事故的基本情况向区委、区政府主要领导作了汇报。区委、区政府领导非常重视，并作出了明确的工作批示。到达现场后，相关工作人员立即开展工作，一方面维护现场秩序，另一方面了解事件性质、发生时间、发生原因、涉及范围、人员财产损失等基本情况，之后及时向上级部门报告。
五、事故原因分析。
（一）事故直接原因
现场作业人员梁XX在未确认钢结构厂房屋面剪刀架是否焊接牢固，就进行试踩作业、未按操作规程作业、未按要求放置焊接工具（焊钳），造成高处坠落，从而触发焊条金属部位与生命线（钢丝绳）触碰，产生电弧，致使生命线断裂，作业人员发生坠落的二次伤害，是导致本次事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1、安全管理制度及操作规程不完善，且未将制度及操作规程在施工项目部粘贴上墙，致使未能严格按照制度及操作规程开展安全生产管理工作。
2、安全培训不到位，作业人员在作业前的安全培训没有针对性，培训完没有考核，在不确认作业人员在对施工安全是够掌握的情况下，安排作业人员进场施工。
3、公司领导意识薄弱，该项施工具有一定风险性，在现场监护人员配备安排不合理，而且施工方案中现场监护人员和管理职责不明确，施工过程中个别管理人员和监护人员不在施工现场。
4、作业前在制定施工方案时，对该项目施工的危险性分析不到位，缺乏有效的事故防范措施。
5、公司管理人员安全管理意识不到位，在作业人员没有取得登高作业证的情况下，安排作业人员进行高风险作业。
6、未严格落实吊装作业、高处作业和动火作业等作业审批制度，未办理高风险作业审批手续，致使员工高风险作业没有严格按照要求，落实好相应的防范措施，且本次作业是在吊装过程中，在高处开展动火作业，三项高风险作业交叉在一起，使之更加大了作业的风险系数。
六、事故性质：
经调查确认，事故调查组各成员一致认为，韶关市曲江区“2·5” 一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
七、对事故单位及相关责任人的处理意见
通过对事故原因的分析和认定，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，事故调查组对事故现场、调查笔录、事故发生时的相关数据参数、专家组出具的《江西XXXXX有限公司“2·5” 一般高处坠落事故技术鉴定报告》以及相关证据进行了深入的研究和分析，依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、等有关法律法规，建议对该起事故的责任单位和有关责任人提出如下处理意见：
（一）责任单位
1、宏X公司，该公司作为该项目的业主方，在签订项目的《施工合同》中已明确了各自的安全生产职责，在项目施工前有安排本公司的安全管理人员，组织施工方的作业人员进行安全教育培训，日常也有安排安全管理人员对项目的施工作业进行安全巡查，鉴于本起事故的主体责任不在宏X公司，故此建议不对该公司进行责任追究。
2、群X公司，该公司作为该项目施工建设的承包方，把工程下发下属企业（华X公司）后，没有严格督促华X公司落实施工安全管理工作，也没有排除专人到现场对华X公司的施工作业进行监督，导致华X公司现场安全管理混乱。
鉴于本次事故主要责任在于华X公司，故此，建议责成群X公司将本次事故列为典型案例，认真吸取事故教训，举一反三，着力提升事故防范能力和应急处置水平，对涉及此次项目安全管理的相关部门进行处理，并将处理结果报曲江区安全生产监督管理局。
3、华X公司，作为该项目的施工方，该公司未按法律法规要求健全各项安全生产管理规章制度和岗位操作规程，未建立员工“三级”安全教育培训体系，员工教育培训档案缺失；安全技术交底不认真，未组织全员交底，交底内容缺乏针对性，在进行高处作业时，未对作业过程可能出现的危险进行预分析，未能采取有效安全防护措施；在作业时未能按标准进行作业前分级审批高危工作任务，且未严格按照要求使用未取得特种作业操作证的特种作业人员进行高空作业，对事故的发生负有主要的责任。建议由曲江区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》“第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定，对华X公司实施行政处罚。
（二）有关责任人：
1、黄XX，华X公司派驻宏X公司废钢破碎项目负责人，全面负责本项目的安全生产工作。黄XX作为华X公司派驻宏X公司，废钢破碎项目钢结构厂房安装的安全生产主要负责人，未认真履行安全生产职责，未制订完善施工队伍的安全生产管理制度及岗位操作规程，对施工队作业人员的安全培训不到位，致使工人安全意识淡薄；未严格要求现场管理人员对作业现场进行风险评估，默许未取得登高作业操作证的特种作业人员进行高空作业，对事故的发生负有直接管理责任。建议由曲江区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》“第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……”的规定，对黄林辉实施行政处罚。
2、陈XX，华X公司派驻宏德废钢破碎公司项目安全员。陈奕君作为该项目的安全管理人员，未认真落实安全生产管理职责，日常安全生产管理工作不到位，对作业人员的安全培训不到位，对该项目施工的危险性分析不到位，未严格按照高风险作业要求，建立健全相关作业票据审核，对本次事故的发生负有一定的管理责任，建议曲江区安全生产监督管理局根据《安全生产违法行为行政处罚办法》“第四十五条：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，……，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款；（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；”的规定，对陈XX实施行政处罚。
3、罗XX，华X公司派驻宏X公司废钢破碎公司项目现场管理人员。罗XX作为华X公司施工的现场管理人员，现场安全生产管理不到位，安排未持有高处作业证的特种作业人员进行高处作业，未对作业过程可能出现的危险进行预分析，在安排从业人员从事高风险作业时，未完善相关作业票据的审核，对事故的发生负有一定的管理责任，建议曲江区安全生产监督管理局根据《安全生产违法行为行政处罚办法》“第四十五条：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，……，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款；（二）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的；”的规定，对罗XX实施行政处罚。
4、陈XX，华X公司派驻宏X公司废钢破碎公司项目现场作业工人。陈XX作为本次施工项目的一线工人，未能认真履行从业人员安全生产职责，在未取得高处作业证的情况下，冒险开展高处作业，对事故的发生负有一定的监护责任，建议由曲江区安全生产监督管理局根据《安全生产违法行为行政处罚办法》“第四十五条：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，……，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；”的规定，对陈XX实施行政处罚。
5、梁XX，华X公司派驻宏X公司废钢破碎公司项目现场作业工人。梁XX作为本次施工项目的一线工人，未能认真履行从业人员安全生产职责，在未取得高处作业证的情况下，冒险开展高处作业，且在开展高处作业时，在未确认钢结构厂房屋面剪刀架是否焊接牢固，就进行试踩作业、未按操作规程作业、未按要求放置焊接工具，直接导致了事故的发生，对本起事故负有直接的责任。鉴于梁XX在本起事故中身亡，故此不再对其进行责任追究。
八、防范措施及建议
为深刻总结并吸取事故教训，有针对性地制定和落实防范措施，切实加强和改进安全生产工作，杜绝类似事故发生，提出以下建议：
（一）企业必须强化、落实企业安全生产主体责任意识。贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”方针，安全生产责任要层层落实。建立、健全本单位安全生产责任制、组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，尤其要针对高风险的作业制度相应的安全技术规程，严格执行；企业负责人认真贯彻安全生产法律法规要求，健全安全生产责任体系。
（二）全面补充完善公司的安全管理制度，规范高处作业及焊接作业的安全管理，建立健全高风险作业的作业前审批手续，加强高危险作业安全管控措施。严格按照“五落实”开展隐患排查治理。
（三）强化施工现场安全管理，落实隐患排查治理相关要求。全面梳理涉及高处作业及焊接作业的工序和岗位，分级管控、严加防范。对工程的重点部位监管措施进行完善，提高高处作业和焊接作业的安全管控水平。
（四）加强特种作业人员安全教育，特种作业人员要经相关主管部门培训合格并取得上岗证后才能从事特种作业，已经取得特种作业人员的人员，应及时参加年审的继续教育。公司内部加强高处作业及焊接作业的安全知识及安全技能教育，提高作业人员的安全意识和操作技能，并教育、督促作业人员严格执行各项规章制度。
（五）完善应急预案体系建设。针对“2·5”事故所暴露出的问题，从预案的各方面，全面评估应急预案体系建设存在的问题，及时修订完善应急预案和应急处置措施。
韶关市曲江区“2·5” 一般高处坠落
事故调查组
2018年4月23日
