一、政策背景
《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出：“建立管用高效的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革”，对医保支付方式改革主要任务做出了总体规划。2021年，国家医保局制定印发了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求在三年试点取得初步成效基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。
根据国家和省关于推进DRG/DIP支付方式改革的工作要求，加快建立管用高效的医保支付机制，确保国家和省的重点改革事项在我市顺利落地实施，我局牵头起草了改革文件《韶关市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）》（以下称实施细则）。
二、政策依据
（一）《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》
（二）《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号）
（三）《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54号）
三、主要内容
《实施细则》共分为九章四十二条，涵盖了DIP支付方式改革的全过程制度设计。
第一章是总则，主要对文件制定的目的以及政策依据进行说明，同时明确政策适用范围、部分名词解释、基金支出原则、基金支付模式以及政策导向等。
第二章是付费总额，明确了DIP付费总额以收定支的确定原则，以及职工医保和城乡居民医保DIP付费总额的计算公式。
第三章是病种及病种分值。明确了病种分值库的制定依据和方式、DIP病种的分类以及相应的定义、病种分值的计算方式和调整机制，以及病例实际医疗费用与病种分值偏差较大时的偏差校准机制。
第四章是医疗机构权重系数，明确了医疗机构权重系数由基本权重系数和考核权重系数组成、基本权重系数的确定原则及分档规则、考核权重系数（包括加成系数和扣减系数）的具体考核指标。
第五章是月预拨付，主要是明确医保经办机构每月向医疗机构预拨医保基金的规则和计算公式，预拨金额和医疗机构服务量挂钩。
第六章是年度清算，主要是明确医保基金年度清算的规则及计算公式，同时建立特殊情况下产生的高额医疗费用评议和支付机制。
第七章是结算管理，为确保月预拨付和年度清算的准确性和及时性，明确医疗机构和医保经办机构的有关责任和义务。
第八章是监督管理，明确医疗机构在医保服务方面的责任和义务，以及经办机构、医保行政部门、财政部门、卫生健康部门对医疗机构监督指导方面的权力和义务。
第九章是附则，对部分名词进行解释、建立风险调剂机制，以及明确政策的实施时间等。
四、改革的主要变化
（一）改变原来划分三个集团的模式。我市现行的按病种分值付费将全市医疗机构按级别分为三个集团，本次改革取消划分集团，通过医疗机构基本权重系数进行调节。基本权重系数分为6档，分别为1、0.95、 0.85、0.8、0.65、0.6，另外设置考核权重系数，包括加成系数（七个指标）和扣减系数（七个指标）。
（二）将精神病调整为按日分值付费。为了使医保支付制度更加公平合理，促进医疗机构主动控费，减轻参保人负担，本次DIP改革将重症精神病由原来的按项目付费调整为按日分值付费。
（三）设立基层病种。参照省的基层病种目录，在核心病种中选择147种病种纳入我市的基层病种管理，全市所有医疗机构收治基层病种的基本权重系数统一设定为0.80，引导基层病种基层治疗，支持基层医疗机构发展。
（四）设立中医优势病种。建立中医优势病种支付制度，对以中医治疗手段为主的病例实行倾斜支付，支持中医药传承创新发展。本次改革将省推荐的169个中医优势病种全部纳入我市中医优势病种支付范围。
