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韶关市医疗保障局关于发布《韶关市基本医疗保险异地就医管理暂行办法》的通告(韶医保规〔2022〕2 号)

时间:2023-01-09 17:14:45 来源:市医保局 访问量: -
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  《韶关市基本医疗保险异地就医管理暂行办法》已经市政府批准,并经市司法局合法性审查,审查号:韶法审〔2022〕13号,现予以发布。

  特此通告

  韶关市医疗保障局

  2022年12月19日

  韶关市基本医疗保险异地就医管理暂行办法

  第一章  总则

  第一条  为加强和规范我市基本医疗保险异地就医管理,根据国家、省有关规定,结合我市医疗保障政策,制定本办法。

  第二条  韶关市职工基本医疗保险(以下称职工医保)、城乡居民基本医疗保险(以下称居民医保)参保人员,因异地长期居住、异地转诊、异地急诊抢救等原因在韶关市统筹区之外的境内医疗机构就医,适用本办法。

  第二章  备案管理

  第三条  异地就医人员分为异地长期居住人员和临时外出就医人员两种类型。

  第四条  异地长期居住人员包括以下几种情形,且只能选择其中一种情形办理:

  (一)异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

  (二)异地长期居住人员:指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。

  (三)常驻异地工作人员:指用人单位拟派驻异地连续工作半年以上的人员。在校学生寒暑假或因病休学期间,回到户籍所在地,以及在异地分校学习、实习期间,比同常驻异地工作人员,且不受半年以上的时间限制。

  第五条  临时外出就医人员包括以下几种情形:

  (一)异地转诊人员:指因病情需要前往异地就医,且经医保定点三级医疗机构出具转诊证明的人员。

  (二)异地急诊抢救人员:指因紧急救治或抢救需要,在异地医疗机构接受紧急诊疗的人员。

  (三)其他临时外出就医人员:指非急诊抢救且未办理转诊的自行临时外出就医的人员。

  第六条  根据《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》,办理异地就医备案需提供以下材料:

  (一)异地安置退休人员:

  1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡;

  2.备案表;

  3.异地安置认定材料(“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”,或个人承诺书)。

  (二)异地长期居住人员:

  1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡;

  2.备案表;

  3.长期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)。

  (三)常驻异地工作人员:

  1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡;

  2.备案表;

  3.异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一,或个人承诺书;在校学生提供学生证等能证明其学生身份的材料)。

  (四)异地转诊人员:

  1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡;

  2.备案表;

  3.医保定点三级医疗机构出具的异地转诊证明。

  (五)异地急诊抢救人员:

  视同已备案。如办理返回手工报销,应提供异地就医医疗机构出具的急救、抢救证明。

  (六)其他临时外出就医人员:

  1.医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡;

  2.备案表。

  第七条  异地就医备案可通过窗口、线上、电话(传真)等多种渠道办理。

  (一)窗口备案:参保人员持相关材料到参保地医保经办机构办理异地就医备案,医保经办机构收到材料并确认无误后1个工作日内为其办理备案登记;单位经办人为本单位参保人员批量办理异地就医备案的,医保经办机构应在收到材料并确认无误后3个工作日内完成备案登记。

  (二)线上备案:参保人员可通过“粤医保”、“粤省事”小程序办理省内或跨省异地就医备案,也可通过国家医保服务平台APP或小程序办理跨省异地就医备案,线上备案需上传相应的证明材料,医保经办机构应在2个工作日内完成审核。

  (三)电话(传真)备案:参保人员选择电话(传真)备案的,经办机构应指引参保人员完成相关材料的邮寄或传真,材料齐全后,相关流程参照窗口备案办理。

  异地转诊人员除了可以采取以上三种方式办理备案,还可以在我市医保三级定点医疗机构直接办理异地转诊备案手续。

  第八条  异地就医备案有效期的确定:

  (一)异地长期居住人员办理备案登记后备案长期有效,原则上6个月内不得办理变更或取消。以个人承诺书方式办理备案的,待取得相关备案材料后应补充提供相关材料,履行承诺事项。

  (二)临时外出就医人员备案有效期为6个月,有效期内可在就医地多次就诊并享受相应的待遇。

  (三)办理了异地长期居住备案的人员,因病情需要转往长期居住地以外就医的,可凭长期居住地医保三级定点医疗机构出具的转诊证明再次办理异地转诊备案,由参保地医保经办机构负责审核,异地长期居住备案和异地转诊备案同时有效。

  第九条  异地就医备案应在异地就医前申请办理,也可在出院结算前补办备案。异地就医备案有效期的起始时间从备案成功的当日开始计算,出院结算前补办备案的有效期起始时间为入院当日。

  第十条  办理异地就医备案直接备案到就医地市即可,其中在北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医直辖市、省、自治区或兵团即可,参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择医疗机构就医。

  第十一条  异地就医备案不区分就医类型,包括住院、普通门诊和门诊特定病种。根据我市医保政策,普通门诊和门诊特定病种就医需要办理选点、病种认定等手续的,参保人员应按规定另行办理。

  第三章  待遇标准

  第十二条  异地长期居住人员在备案有效期内回参保地就医的,可在备案地和参保地双向享受医保待遇,报销比例相同。其中以个人承诺书方式完成异地长期居住人员备案的,补齐备案材料履行承诺事项后在备案地和参保地双向享受医保待遇。在补齐备案材料前回参保地就医的,参照《韶关市基本医疗保险实施办法》(韶府规〔2022〕18号)第四十五条规定的其他临时外出就医人员异地就医待遇标准,报销比例降低20个百分点。

  第十三条  异地转诊人员、异地急诊抢救人员,可在备案地和参保地双向享受医保待遇,报销比例相同。其他临时外出就医人员异地就医的报销比例降低20个百分点,在参保地就医的医保待遇不受影响。

  第四章  就医服务管理

  第十四条  参保人员在异地医保定点医疗机构就医时,应主动表明参保身份,出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证,遵守就医地的就医流程和规范。

  第十五条  定点医疗机构应做好参保人员的参保身份验证工作,指引未办理备案人员及时办理备案手续,为参保人员提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的异地就医直接结算服务。

  第十六条  办理了异地就医备案的参保人员,在就医地具备直接结算条件的医疗机构就医可享受直接结算服务,包括基本医疗保险、大病保险、大额医疗费用补助、医疗救助等待遇均纳入“一站式”结算。因医疗机构未开通直接结算服务、网络故障、在非医保定点医疗机构急诊抢救等原因未能直接结算的住院医疗费用或二类门诊特定病种医疗费用可按照相应的待遇标准办理返回手工报销。

  未办理异地就医备案手续的参保人员自行前往市外住院或二类门诊特定病种就医的,医疗费用可参照其他临时外出就医人员的待遇标准办理返回手工报销,具备直接结算条件的,可直接结算。

  第十七条  参保人员因急诊抢救异地就医的,医疗机构在为参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”时,应按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”。对于“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”的,视同已备案,享受直接结算服务。

  第十八条  定点医疗机构应加强外伤人员身份认证,参保人员主诉无第三方责任的,定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况,由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》,定点医疗机构应当按接口标准规范要求,通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个接口如实上传参保人员外伤就医情况,为参保人员办理异地就医直接结算。

  第十九条  定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案,需要转诊时可通过不同形式安排转诊,不得将在本地住院作为开具转诊证明的先决条件。

  第二十条  根据《广东省医疗保障局关于加强省内跨市住院医疗费用结算工作的通知》(粤医保发〔2022〕23号),异地就医医疗服务实行就医地管理,医疗行为规范和医保基金支付纳入就医地统一监督、稽核。省内异地住院医疗费用按照就医地的医保支付方式进行支付,所涉及的病种分值和分值单价按照就医地的分值和分值单价计算。

  第二十一条  根据国家和省的规定,省内异地就医直接结算执行全省统一的医保药品、诊疗项目和医用耗材目录,跨省异地就医直接结算执行就医地的医保药品、诊疗项目和医用耗材目录。

  第二十二条  职工医保参保人省内异地就医可使用医保个人账户支付应由个人承担的医疗费用。

  第五章  附则

  第二十三条  本办法由韶关市医疗保障局负责解释。此前有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。

  第二十四条  本办法自2023年1月1日起施行,有效期三年。

相关文件: