为进一步加强和规范医疗机构的医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地为广大参保人员服务，保障参保人员权益，根据《广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（粤医保规〔2021〕1号），结合我市实际，制定了《韶关市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（以下称暂行办法）。
一、制定意义
《暂行办法》是根据新时期医保部门进行定点协议管理的顶层设计，在我市医保定点协议管理制度建立以来，第一次全面系统构建医保定点协议管理体系。《暂行办法》作为我市医疗机构医疗保障定点管理的主要政策依据，对加强和规范我市医疗机构医疗保障定点管理，建立管用高效的医保支付机制，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障参保人员权益具有重要作用。
二、主要目标任务
为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障参保人员权益。
三、政策依据
1.《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）
2.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）
3.《广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（粤医保规〔2021〕1号）
四、主要内容
《暂行办法》主要内容遵循国家、省相关文件确定的原则，在保持总体内容和框架不变的情况下，结合我市实际，对部分条款进行调整，其中《暂行办法》共7章53条，包括总则、定点的申请和确定、运行管理、经办管理服务、动态管理、监督、附则等内容。政策主要优化的内容如下：
（一）明晰了管理权责和义务
一是明确医保经办机构和医疗机构是协议的主体，医保行政部门对定点申请、专业评估、协议订立、协议履行和解除等流程进行监督。二是对协议主体的权利、义务和责任进行了详细规定，明确了定点医疗机构应按照协议约定提供服务，落实医保有关政策规定，按要求向医保经办机构报送信息，为参保人服务的责任，同时具有对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。医保经办机构按照协议约定提供经办服务，并对定点医疗机构开展费用审核、绩效考核等。三是明确协议主体的违约责任，提出了经办机构和定点医疗机构违反协议约定的处理方式。
（二）简化了申请条件，明确了申请时限
一是简化医疗机构纳入医保定点范围的申请条件。明确申请定点只要具备一定的经营许可资质和提供服务的人员，达到能够正常为参保人员提供服务的基本条件即可，最大限度支持符合条件的医疗机构自愿申请签订医保协议纳入医保定点管理，推动扩大医保定点范围。对于实行告知承诺制的证明事项，申请人可自主选择是否采用告知承诺制方式办理。申请材料中属于政府部门核发的证照批文，能通过数据共享查询、核验的，医疗机构无需另行提供。二是明确定点医疗机构纳入定点的时限。规定医疗机构正式运营3个月后即可申请定点，医保经办机构的评估完成时限不得超过3个月。
（三）适应了医保新形势
一是强化公立医疗机构的公益性。《暂行办法》适应国家、省基本医疗卫生制度建设，强化公立医疗机构的公益性责任，明确“公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议”。二是扩大申请医保定点的范围，允许康复医院和护理院等6类医疗机构纳入医保定点。充分考虑参保群众对便捷优质医疗服务的需求，在申请医保定点的范围中增加了康复医院，养老机构内设的医疗机构，独立设置的急救中心，安宁疗护中心、血液透析中心、护理院等医疗机构。三是支持“互联网+”医疗服务。定点医疗机构管理暂行办法规定互联网医院可依托其实体医疗机构签订补充协议，其提供服务产生符合规定的相关费用由统筹地区医保经办机构与其所依托的定点医疗机构结算。
五、利企惠民措施
扩大就医选择、降低看病成本、提升服务便利、保障用药与诊疗安全、倾斜基层与特殊群体，让参保人 “就近看好病、报销更划算、服务更省心”。
六、常见问题解答
问题1：哪些医疗机构可申请医疗保障定点？
以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；
（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；
（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生服务中心、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；
（四）独立设置的急救中心；
（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；
（六）养老机构内设的医疗机构。
问题2：医疗机构申请医疗保障定点应当具备哪些基本条件？
（一）正式运营至少3个月；
（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应当设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
（五）具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，能够为参保人提供联网直接结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医务人员等基础数据库，按规定使用国家和省统一的医保编码；
（六）符合法律、法规、规章和省级以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
问题3：医疗机构哪些情形不予受理定点申请？
（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；
（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；
（三）未依法履行行政处罚责任的；
（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点医疗机构资格，自发现之日起未满3年的；
（五）因违法违规被解除协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚责任的；
（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构解除医保协议，未满5年的；
（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（九）法律、法规规定的其他不予受理的情形。
