一、起草背景
2024年7月，国家医保局印发《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，2024年12月，省医保局印发《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》，对按病种分值付费改革工作提出了新的要求，结合我市实际情况，需对《韶关市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）实施细则（试行）》提前进行修订完善。
二、主要目标任务
通过建立管用高效的医保支付机制，进一步推进我市医保支付方式改革，引导医疗资源合理配置，规范医疗行为，控制成本、合理收费和控制医疗费用不合理增长，提高医疗保障基金使用效率，切实减轻参保人医疗费用负担，推动医疗保障事业高质量发展。
三、政策依据
（一）《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）
（二）《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》（粤医保规〔2024〕11号）
四、主要内容
《实施细则》共有16章63条。第一章是总则，包括制定依据、主要概念、目的和意义、基本原则、适用范围和职责分工等6条内容。第二章是区域总额预算，包括总额预算编制原则、编制年度可分配资金总额和风险调节金等3条内容。第三章是病种目录库，包括病种的概念、病种目录库制定、病种目录库构成、病种目录库调整等4条内容。第四章是病种分值的确定，包括病种分值的概念、基准病种、病种分值计算、基层病种分值、日间治疗病种分值等5条内容。第五章是分值的调节，包括偏差病例调节、6周岁以下儿童病例调节等2条内容。第六章是医疗机构系数，包括定点医疗机构系数含义、系数构成、基层病种系数、考核系数等4条内容。第七章是结算管理，包括预付金、结算清单、分解住院、结算处理方式、结算时限等5条内容。第八章是月度预付，包括预付基本医疗保险基金额度、预付其他基金额度、额度调整规定等3条内容。第九章是年度清算，包括年度总分值、年度结算点值、年度清算总额等3条内容。第十章是结余留用和超支分担，包括建立留用分担机制、具体操作办法等2条内容。第十一章是二次分配机制，包括建立二次分配机制、资金来源、具体操作办法、支付上限等4条内容。第十二章是谈判协商机制，包括支付方式改革专家库、专家评议组织定义、谈判协商内容、专家评议组织议事程序和建立争议意见收集处置反馈机制等5条内容。第十三章是特殊病例单议机制，包括特殊病例定义、特殊病例单议、特殊病例增补为核心病种等3条内容。第十四章是医保数据工作组，包括建立医保数据工作组、人员组成、工作程序、主要职责、监测分析等5条内容。第十五章是考核监督，包括结算清单质控、行业部门监管职责、违规行为处理等3条内容。第十六章是附则，包括统筹基金记账额定义、紧密型县域医共体医保支付规定、结算年度、政策调整权限、政策解释权限、生效时间等6条内容。
五、惠民措施
（一）减轻参保人医疗费用负担。一是降低自付比例。通过合理控制医疗费用，减少参保人自付部分，确保基本医疗需求得到保障。二是避免过度医疗。强调合理检查、合理治疗和合理用药，防止不必要的医疗行为，减少患者的经济压力。
（二）优化医疗资源配置与服务质量。一是促进分级诊疗。通过调整医疗机构系数，引导患者优先选择基层医疗机构，优化资源分配，提高基层服务能力，方便群众就近就医。 二是提升治疗规范性。推动医疗机构规范诊疗行为，确保医疗质量，减少因不规范操作导致的额外费用或健康风险。
（三）保障复杂病例的合理治疗。一是特例单议机制。对住院时间长、费用高或使用新技术的复杂病例，允许医疗机构申请专家评审，调整为按项目支付或提高支付标准，确保危重患者获得必要治疗，避免因费用限制影响救治。二是中医优势病种倾斜。对中医治疗率达50%以上的病种给予分值加权，鼓励中西医结合，丰富治疗选择，提升患者健康收益。
（四）增强政策透明与参与度。一是公开协商机制。建立多方沟通平台，让医疗机构和参保人参与政策优化，确保措施贴合实际需求，提升公众信任度。二是数据驱动决策。利用大数据分析病种分值，动态调整支付标准，使政策更精准反映医疗实践，减少执行偏差。
六、前后政策差异
（一）调整医疗机构系数。根据《广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法》“为体现不同定点医疗机构之间医疗水平、医疗资源消耗的差异，确定各级各类医疗机构系数。各统筹地区医疗保障部门综合考虑有利于推动分级诊疗，支持医疗机构学科建设，倾斜区域医疗中心建设等因素，按照公开透明的原则合理设定医疗机构系数”的规定，结合我市实际，对医疗机构基本系数和部分加成系数指标进行微调。
（二）调整基层病种系数。将基层病种系数由0.8调整为0.65，进一步引导分级诊疗。
（三）建立风险调节金制度和合理超支分担机制。在付费总额内提取5%的风险调节金，年度清算时用于医疗机构合理超支分担。医疗机构统筹基金记账金额高于年度清算总额的超支部分，原则上由定点医疗机构承担，15%以内的合理超支由风险调节金按照70%的比例分担，风险调节金不足以分担时，按各医疗机构的合理超支占比进行分担。
（四）建立二次分配机制。年度可分配资金总额在清算后仍有结余的，进行二次分配，确保年度可分配资金总额全部用于年度清算。二次分配按照各医疗机构年度总分值占全市医疗机构年度总分值之和的比例进行分配，并与年度考核得分相挂钩。
（五）建立健全其他有关的配套政策。根据国家和省的要求，建立特例单议、数据工作组、协商谈判、预付金制等工作机制，调整病种分值计算规则，调整月预拨付标准，增设中医日间治疗病种等，政策体系更加完善。
问题1：什么是按病种分值付费？
按病种分值付费是指利用大数据、智能化技术，按照“疾病诊断＋治疗方式”遴选病种，通过历史数据赋予病种一定分值，在医保统筹基金支付全市住院医疗费用的总额预算内，根据分值总和、点值计算、监督考核等情况对定点医疗机构进行付费的支付方式。
问题2：为什么要实施按病种分值付费?
实施按病种分值付费是为了保障医疗保障制度稳健、可持续运行，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，推动按照因病施治原则，实现合理收费、合理检查、合理治疗、合理用药，推动医药服务高质量发展，有效减轻参保人的负担。
问题3：按病种分值付费的适用范围是什么？
按病种分值付费适用于韶关市内医保定点医疗机构发生的应由基本医疗保险统筹基金支付的住院费用结算，包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。
问题4：什么是病种目录库？
病种目录库是根据国家DIP技术规范，采集全市前三年定点医疗机构住院数据，以“疾病诊断+治疗方式”进行聚类形成的病种分组。例数10例及以上的病种组合形成核心病种；例数10例以下的，按照保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术4个维度重新聚类形成综合病种；在核心病种中选择符合基层定点医疗机构功能定位、服务能力，适宜基层开展的病种为基层病种，以纯中医或以中医特色治疗为主，中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种为中医优势病种，康复医疗、精神类疾病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定，可按床日付费的病种为床日病种。我市2025年版病种目录库共计7051个病组，其中核心病组6075个（其中基层病种100个，中医优势病种169个)，综合病组976个。
问题5：病种分值的含义是什么？
病种分值代表着治疗某一种消耗的医疗资源多少，代表着某一疾病治疗的难易程度。病种的分值越高，代表着该病种的诊治难度越高，所消耗的医疗资源越多。科学、合理的病种分值，可以引导和规范医疗服务行为、提高医保基金使用效率。
问题6：病种分值如何计算？
病种分值原则上采用基准病种法。一般选用常见、病例多、临床路径清晰、诊治方式相对固定、并发症与合并症少、费用稳定的一个病种作为基准病种。基准病种分值设为1000分，其他病种分值根据其次均费用与基准病种次均费用的比例关系确定。
