一、起草背景
《韶关市职工大额医疗费用补助和职工大病保险暂行管理办法》（韶医保规〔2022〕1号）即将于2025年12月31日到期。为进一步健全我市多层次医疗保障体系，减轻参保人高额医疗费用负担，保持医保政策连续性，需重新修订我市职工大额医疗费用补助和职工大病保险政策。
二、政策依据
（一）《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发﹝2020﹞5号）
（二）《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规﹝2022﹞3号）》
三、主要内容
《管理办法》具体分为五章，第一章是总则、第二章是资金筹集和管理、第三章保险待遇、第四章是医疗费用结算、第五章是附则。其中的主要修订内容说明如下：
(一)调整职工大额医疗费用补助年度最高支付限额。将原政策第十一条“职工大额医疗费用补助医保年度内每人累计支付限额为60万元”调整为:职工大额医疗费用补助年度最高支付限额为75万元。
(二)调整职工大病保险年度最高支付限额。将原政策第十二条“职工大病保险医保年度内每人累计支付限额为2万元”调整为:职工大病保险年度最高支付限额为5万元。
四、主要目标任务
职工大额医疗费用补助和职工大病保险目标任务主要聚焦于完善多层次医疗保障体系，减轻参保职工的高额医疗费用负担，增强对重特大疾病的抗风险能力。
五、常见问题解答
问题1：什么人可以参加职工大额医疗费用补助和职工大病保险？
一是凡参加韶关市职工医保的人员，应当同时参加职工大额医疗费用补助。二是凡参加职工大病保险的单位，由用人单位自愿，统一全员参加。
问题2：职工大额医疗费用补助和职工大病保险缴费标准是多少？
一是职工大额医疗费用补助的缴费标准为12元/人.月，二是职工大病保险的缴费标准为35元/人.月。
问题3：职工大额医疗费用补助的待遇保障水平是多少？
1.支付范围。参保人员住院和门诊特定病种发生的基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额15万以上且符合医保目录规定的医疗费用(不含住院起付标准、个人先自付费用、超医保支付标准费用、异地就医报销比例下降的费用)。
2.报销比例。一是符合报销范围的医疗费用，报销比例为85%。二是符合门诊特定病种“慢性肾功能不全(血透、腹透治疗)”的，在职工基本医疗保险报销后的共付段自付部分(不含个人先自付费用、超医保支付标准费用、异地就医报销比例下降的费用)再按30%的比例予以报销。
3.支付最高限额。大额医疗费用补助年度最高支付限额为75万元。
问题4：职工大病保险的待遇保障水平是多少？
1.支付范围。参保人住院（含二类门诊特定病种）符合基本医疗保险规定的医疗费用，经职工基本医疗保险报销后，年度累计超过职工大病保险起付标准以上的个人自付部分（不含住院起付标准、个人先自付费用、超医保支付标准费用、异地就医报销比例下降的费用）。
2.报销比例。基本医疗保险共付段内起付标准以上的个人自付部分医疗费用，一级及以下医疗机构报销90%、二级医疗机构报销80%、三级医疗机构报销70%。
3.起付标准。起付标准为3000元，医保年度内参保人员只承担一个起付标准。
4.支付最高限额。职工大病保险年度最高支付限额为5万元。
