2025年，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在市委、市政府的坚强领导和省医保部门的精心指导下，全面贯彻落实党的二十大精神和二十届历次中全会精神，深入学习宣传贯彻习近平法治思想，采取扎实有效的举措，认真履行职责，严格依法行政，推动部门法治政府建设持续走深走实，依法行政水平持续提升。现将市医疗保障局2025年度法治政府建设情况报告如下：
一、2025年法治政府建设工作开展情况
（一）深入学习宣传贯彻习近平法治思想。一是坚持把学习贯彻习近平法治思想作为重大政治任务，列入2025年度学法计划，纳入局党组、党组理论学习中心组重要学习内容。坚持将习近平总书记关于全面依法治国的重要讲话和指示批示作为重要学习内容，并不折不扣地贯彻落实到各项工作中。持续强化对习近平法治思想重大意义、核心要义、精神实质、丰富内涵、实践要求的学习领悟，不断增强抓好法治建设的政治自觉、思想自觉、行动自觉。二是结合“三会一课”“学习强国”、学法考试等学习形式，组织全局党员干部职工认真领会习近平法治思想的精神实质和丰富内涵，增强运用法治思维和法治方式全面深化改革、推动发展的能力水平，形成学法、用法的良好氛围。三是深入学习贯彻党的二十届四中全会精神。及时召开局党组（扩大）会议、局党组理论学习中心组集中学习研讨会传达学习贯彻党的二十届四中全会精神，研究贯彻落实措施。坚持将贯彻落实全会精神与推动全市医保事业高质量发展相结合，扎实推进参保扩面、完善生育保险、推行长期护理保险、健全多层次医疗保障体系、筑牢基金安全防线、提升经办服务效能等重点工作，全力推动医保事业高质量发展，确保全会关于医疗保障工作的重大决策部署落到实处、见到实效。
（二）认真落实法治政府建设第一责任人职责。坚持将法治政府建设纳入全市医疗保障年度重点工作，将党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责情况纳入年终述职评议。切实履行推进法治政府建设主体责任，局主要负责人及时研究解决法治建设重大问题和困难，推动将习近平法治思想贯彻落实到医保法治建设的各方面和全过程，形成法治工作全局“一盘棋”“一级抓一级”工作格局，推动各项工作制度化、规范化、法治化。严格落实领导干部述法制度，及时传达市委依法治市办述法工作要求，组织开展年度述法工作，实现规定述法主体全覆盖。
（三）不断提升行政决策能力水平。一是严格执行“三重一大”事项决策程序，在制定医保政策、签订重要合同、做出行政处罚等工作中充分咨询法律顾问意见，推动我局在制定重大行政决策、推进依法行政中发挥积极作用，不断提升医保行政执法效能和社会满意度。2025年，局法律顾问共进行法律咨询、合同修订、协议起草、法律审核62次。二是严格落实行政规范性文件制定监督管理规定，按照程序开展重大行政决策，在政策制定过程中广泛听取各方意见。落实政策文件公平竞争审查制度，在涉及市场经济主体的政策文件出台前全面履行公平竞争审查程序。2025年，共组织对5份规范性文件的制定流程和内容进行合法性审查。三是推进医保执法规范化建设。实现稽核执法、定点准入全过程可追溯，将廉政风险防控贯穿医保履职尽责全过程，提高医保部门工作效率和行政透明度。按照国家、省、市部署要求，全面开展规范涉企行政执法专项行动自查自纠，梳理形成主要问题清单，明确整改措施和完成时限。进一步规范我市医疗保障领域行政执法行为，强化法治监督，印发《韶关市医疗保障局行政处罚案卷评查制度（试行）》，进一步提高行政执法办案能力和行政执法案卷标准化水平。四是全面推进政务公开工作，严格按照要求扎实推进政务公开、政府信息公开、党务公开工作，主动公开相关医保政策，政策性文件等，除涉及保密法规定的不能公开内容及其他不能公开的事项外，坚持“以公开为常态、不公开为例外”的原则，向全社会各界或者特定对象公开政务、医保重大政策、各项改革落实情况等信息。截至2025年，通过公众号共发布各类信息273篇，向主流新闻媒体发稿70条次。定期收集整理群众关切的热点问题，积极回应民生关切。认真办理回复12345政务服务热线反馈问题，共办结各类咨询投诉670余件，按时结案率均达100%。
（四）全力抓好医保基金管理突出问题专项整治。以落实医保基金管理机动巡察和医保基金管理领域以案促改促治整改工作为重要抓手，迅速行动、采取有力措施，推动专项整治取得实效。2025年，全市各级医保部门共检查定点医药机构1281家，处理877家，其中暂停及解除协议104家，行政处罚76家，追回医保基金及行政罚款共计8113.86万元。一是重拳出击，全面形成监管高压态势。坚持自查自纠与外部检查相结合、日常监管与专项打击相衔接。组织全市1298家定点医药机构全面自查，退回违规资金2464.91万元。抓实巡察指出25家医疗机构存在问题的整改，通过专项检查、现场稽核、智能审核等方式迅速开展问题核查，追回医保违规金额619.86万元。联合公安、卫生健康、市场监管等部门对20家定点医药机构开展联合现场检查，追回违规费用1044.15万元。组织开展三轮次县（市、区）间交叉检查，查处违规问题涉及基金970.24万元。二是深挖彻查，重点领域整治取得突破。深挖彻查，重点领域整治取得突破。深入开展全市精神病专科以案促改促治整改工作，强力整治精神病专科医疗机构乱象，对6家重点机构进行“解剖式”检查，涉及违法违规金额1231.95万元，全市精神病专科医疗机构的内部管理得到全面加强，诊疗服务得到有效规范，医保基金使用合规性显著提升，不合理费用支出有效遏制。精准打击血液透析领域违规行为，对全市9家血透中心开展核查，追回违规金额193.97万元；联合卫健部门调整血透治疗医保结算标准，从源头规范管理。深入开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”，聚焦倒卖“回流药”、违规开药、骗取生育津贴等问题，核查线索550余条，查处多起典型案例，追回违规基金45万元。三是数智赋能，监管效能实现跃升。完成我市医保数据回流库建设，积极开展医保回流数据应用。全市1080家定点医药机构接入智能监控“事前提醒”功能，二级以上医疗机构接入率达100%，累计触发提醒1785.35万次，成功拦截违规金额478.42万元，实现从事后追溯向事前事中预警转变。大力推进药品追溯码采集应用，定点零售药店接入率达99%，排名全省第三。切实增强网络和数据安全防范工作，统筹做好网络安全管理工作。实施“驾照式”记分管理。对违规使用医保基金的相关责任人实行记分管理，对69家机构的160名责任人进行记分处理，实现了监管到人、处罚到人的突破。
（五）持续优化医保政务服务。创新实施新生儿“落地即参保”服务模式。通过将经办窗口前移至35家产科医院，办理时长平均缩短90%，年均减少群众跑动2万多次，该实践案例荣获韶关市“丹霞杯”工作创新创优竞赛服务增效类二等奖、第十三届广东省“先锋杯”工作创新大赛服务增效类二等奖成绩，得到省医保局高度认可。建设应用“韶关市民保”“一站式”结算系统，全面落实“韶关市民保”“一站式”结算。持续优化异地就医直接结算流程全市238家医疗机构开通门诊医疗费用联网直接结算服务，52个门诊特定病种省内异地就医直接结算，实现异地就医备案全程线上办理。
（六）广泛开展医保法治宣传。积极开展多种形式的普法活动，将普法宣传与行政执法工作相结合，做好医保政策法律的宣传解读。一是严格落实“谁执法谁普法”责任制，通过政策解读、以案释法等多种形式，开展具有医保特色的普法宣传活动，形成各负其责、各司其职、紧密配合的普法工作合力。二是充分利用“医保基金监管”“全民参保”等集中宣传活动，深入宣传解读医保法律法规和政策规定。拓展医保普法宣传矩阵，利用“韶关医保”微信公众号开展普法宣传，提高群众对医保法律法规、政策制度的认知度和知晓率，营造良好社会氛围。三是做好学法用法考核及警示教育工作。认真组织国家工作人员学法用法考试。发挥案例示范引领及警示教育作用，以典型案例为警为鉴为训，以优案促学促改促干，多管齐下推进执法人员依法行政理念进一步加深，依法行政能力进一步提升。
二、2024年存在问题改进情况
一是针对医保基金监管能力有待进一步提升等问题，市医保局基金监管科调整配备财务专业人员1名，进一步增强医保基金综合监管力量。加强对县（市、区）医保部门基金监管队伍的培训和指导，大力实施“以查代训”，由市医保局统筹全市监管队伍开展交叉检查和专项检查，通过现场培训、边查边学、交流研讨的方式，在实践中提升监管人员的能力和执法办案水平。二是针对法治人才队伍素养有待提升问题。通过明确监督部门和监督人员的任务，加大局机关党员干部的法治宣传教育力度，科学合理地制订执法队伍培训计划、培训方案。紧密结合法治政府建设和医保依法行政的形势任务要求，突出医保行政执法业务能力建设核心，提升严格规范公正文明执法水平。三是针对法治宣传的形式和内容还需要进一步创新等问题。主要通过结合医保工作特点，充分整合社会资源，综合运用传统媒介、新兴媒体、现场宣传、公益活动等多种形式，创新开展网络直播宣传等，进一步提升普法宣传的覆盖面和影响力。
三、当前工作中存在的问题
今年以来，我局虽然在法治建设工作中取得一定成效，但距离上级要求仍存在一些不足：一是普法宣传教育工作的广度和深度还不够。二是医保基金监管执法人员专业知识储备不足，面对被监督对象点多面广，欺诈骗保行为日益隐蔽复杂，优化营商环境与严格执法平衡等新挑战，执法人员综合素养有待进一步提高。
四、2026年度推进法治政府建设的主要安排
2026年，市医保局党组将坚持以习近平法治思想为推进法治政府建设的根本遵循和行动指南，全面贯彻落实党的二十届四中全会精神和习近平总书记视察广东和出席第十五届全国运动会开幕式重要讲话重要指示精神，牢固树立法治观念。围绕医疗保障事业高质量发展的工作目标，充分发挥法治的引导、规范、保障作用，推动法治医保建设再上新台阶。
（一）持续加强理论武装。持续深入学习习近平法治思想，将其纳入局党组理论学习中心组学习计划和党员干部培训计划，确保全体干部职工深刻领会其精神实质，切实增强法治意识和法治思维，为推进法治医保建设奠定坚实的思想基础。定期组织医保法律法规政策的学习培训活动，针对新修订的医保法律法规以及相关政策进行详细解读，使医保工作人员全面、准确地掌握医保领域的法律法规知识，提升依法行政能力和水平，推动医保法治建设工作不断向前发展。
（二）提升依法行政能力水平。严格执行重大行政决策法定程序，推进依法决策、科学决策，提高决策水平。依法履行政府职能，动态调整权责清单，加强政府信息公开。强化行政执法人员教育培训，多途径教育引导执法人员树牢法治思维，全面提升依法行政能力水平。加强行政规范性文件管理。落实国家工作人员学法用法考法制度。认真落实“八五”普法实施意见及“谁执法谁普法”责任制，广泛开展普法宣传。
（三）持续加大重点领域执法力度。建立健全常态化医保基金监管机制，加强与公安、卫健等部门的协同配合，形成监管合力。加大日常巡查、专项检查、飞行检查力度，对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员等进行全面监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保医保基金安全。加强医保执法队伍建设，通过组织业务培训、岗位练兵、执法实践等方式，提升医保执法人员的业务能力和执法水平。完善医保执法监督机制，加强对医保执法行为的内部监督和外部监督，规范执法行为，确保执法公正、文明。严格落实执法信息公开制度，及时向社会公开执法检查结果、行政处罚决定等信息，接受社会监督，提高执法透明度和公信力。
（四）强化普法宣传与能力建设。严格落实“谁执法谁普法”责任制，围绕核心法律法规及医保新法规，有针对性开展精准普法，提升全社会医保法治意识。持续加大干部职工法治培训和业务培训力度，将法律法规知识、执法技能等纳入常态化培训体系，重点提升运用法治思维和法治方式解决实际问题的能力。
韶关市医疗保障局
2026年2月12日
