2023年8月10日下午约16时许，在位于浈江区碧桂园江山樾的住宅小区发生一起高处作业伤亡事故，造成一人死亡，事故列为一般生产安全事故。
根《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），浈江区人民政府于2023年8月17日，成立了以常务副区长为组长，区住建局、区公安分局治安管理大队、区总工会、区应急管理局、十里亭镇镇政府等部门组成的事故调查组并聘请两位专家参与事故调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查，事故调查组对事故进行调查，现报告如下：
一、事故相关单位情况装修工程基本情况
（一）单位情况
浈江区惠邦家用电器经营部：经营者：李某（性别：男；身份证号码：44020319790109XXXX；现住：韶关市浈江区保利东湾1栋X房）；统一社会信用代码：92440204MA50YEXXXX；类型：个体工商户；经营场所：韶关市浈江区五里亭花果山南侧（原水产研究所鱼塘）耕进商贸城XXX铺。
黄某年安装工程团队负责人：负责人黄某年（自然人，性别：男；身份证号码：44023219891223XXXX；年龄：34；本次安装工程队负责人）
（二）事故安装工程基本情况
1、空调安装工程概况：浈江区碧桂园江山樾小区X街X座XXX房屋主林某英在收房后，购置了一台奥克斯空调，由空调售卖商家联系韶关市浈江区惠邦家用电器经营部（以下简称经营部），经营部李某通过微信联系将空调安装工程外包给黄某年等三人（负责人黄某年，成员黄某财、黄某）于8月10日下午上门装修。
2、空调安装情况：该空调的室内机安装（壁挂）在X室北侧次卧，空调室内机与室外机之间的连接线与边接管已连接，空调室外机已安装在X房主卧卫生间窗外空调外机位的减振座上，空调室外机的排水管已接到位。
、事故现场勘验情况：
（1）空调室内机
空调品牌为奥克斯，空调室内机为壁挂式，安装在X室北侧次卧，空调室内机与室外机的电源线与铜管已连接，空调通电后，铜管不带电，空调室内机出现标识“E5”（室内外通讯故障）。
（2）空调室外机
空调室外机：空调室外机安装在X房主卧卫生间窗外空调外机位的减振座上，空调室外机的排水管已接到位，空调外机接线盒已被拆开，接线端零线已脱出，空调边放有1个充电式螺丝刀。
（3）发生事故部位
发生事故部位位于浈江区碧桂园江山樾小区3街3座X房主卧卫生间窗外，卫生间窗内台面放在冲击钻及安装空调用工具包，窗户宽60cm、高(顶部至下部防护栏上沿）78cm,窗户下部防护栏上沿横杆有一处变曲变形。空调外机位长68cm、高90cm 、宽35cm，一台空调外机已安放在空调外机位，空调外机距外墙面距离10cm。
空调外机位安装有百叶窗，共有6个叶片，上部4个叶片向外变形，其中第二、三个叶片一端已脱落。
靠近X房主卧卫生间上方的空调外机百叶窗侧有两处刮碰痕迹。
（4）劳保及应急物品配备情况。经调查，事故发生现场未配备安全帽，配有安全带、安全绳。
二、事故经过和应急救援、善后处置情况
（一）事故发生经过
2023年8月10日下午，黄某年、黄某财、黄某三人前往江山樾3街3座X室安装空调，空调室内机装在北侧次卧，空调室外机装在主卧卫生间窗外上方空调外机安装位。16时许，黄某年将空调外机安装在空调外机安装位后，从主卧卫生间窗户下来到北侧次卧。陈某辉（屋主林某英的丈夫）在厨房阳台发现百叶窗有处叶片向外弯折，提醒空调安装人员应将百叶窗变形的叶片复原。黄某年回到主卧卫生间，将安全带拴在腰部后，挂点在窗框防护栏的顶横杆（属于低挂高用），未戴安全帽，从主卧卫生间再次爬出，上到空调外机安装位，使用电式螺丝刀打开了空调外机电源线接线盒。此时黄某财在主卧收拾工具，黄某在侧卧收拾工具，陈某辉在厨房阳台看见黄某年再次钻入空调外机位的百叶窗内，突然听到黄某年叫了一声，面向厨房阳台的蹲姿直接向外侧栽倒坠落，黄某年坠落后被腰部安全带挂住，悬吊在X房主卧卫生间窗外上方空调外机处。
（二）事故现场应急处置
黄某财听到异常声响后，立刻来到窗边拉拽安全绳，陈某辉与黄某也立刻赶来拉拽安全绳并呼唤黄某年，此时黄某年已无回应，现场人员将备用绳捆绑在黄某年安全带卡扣与主卧窗边铁栅栏上，防止安全绳断裂导致黄某年进一步坠落。由于黄某年所佩戴的安全绳只系在腰部，黄某年已失去意识，整个人弯折悬吊于6层和7层之间，现场3人无法将其拉回7层，陈某辉拨打了119、120、与110的电话请求救援，并通知了碧桂园物业，保安队长周伟旋立刻带领两名同事赶到现场，发现无法拉升至7楼后，物业管理人员打开608的房门，将黄某年从6层窗户拉回屋内，120医护人员抵达现场对黄某年展开抢救，后经抢救无效死亡，公安人员结合现场勘查及调查访问情况，分析推断符合意外坠落过程中头部磕碰楼体外墙致颅脑损伤死亡。
（三）地方人民政府应急响应情况
浈江区应急管理局8月10日16时52分接公安局浈江分局电话报，区应急管理局执法人员立刻前往现场，了解相关情况后，浈江区应急管理局于8月10日18时10分书面报浈江区委、区政府办公室，18时11分书面报告韶关市应急管理局。
十里亭镇政府接报后，镇政府镇长、分管副书记及工作人员第一时间赶赴现场，对事故发生时间、现场状况、当事人信息等情况进行了解。初步了解事故起因后，工作人员对涉事公司负责人展开约谈教育要求其立即对安全管理工作中的漏洞进行整改。同时，工作人员积极协助公司、家属开展善后及赔偿协商工作，帮助双方达成谅解赔偿协议。针对碧桂园物业，工作人员开展了安全生产座谈教育，要求物业负责人进一步加强装修工作的安全管理与应急处置能力，并立即对小区内的安全隐患开展一次全面排查。
韶关市安全生产委员会办公室于8月14日对“8·10”事故进行挂牌督办，要求一是浈江区人民政府依照有关法律法规,迅速成立事故调查组，抓紧组织开展事故调查处理工作。要认真落实《广东省较大及以下生产安全事故调查工作指引》，依法严肃追究相关单位和人员的责任。二是请根据《关于建立事故初步调查报告报送机制的通知》要求,在事故发生后7日内提交初步调查报告并每15日向市安委办报告一次该起事故调查处理工作进展情况。三是事故调查报告经区安委会审查同意后,在规定期限内以区安委会文件上报市安委办调查统计科。
2023年8月17日，浈江区人民政府成立以常务副区长为组长，由区住建局、区公安分局治安大队、区总工会、区应急管理局、十里亭镇镇政府等部门组成的事故调查组，开展事故调查。
（四）事故善后情况
事故发生后，经浈江区十里亭镇镇政府努力调解以及相关企业积极主动开展处置工作、全力维护稳定。目前已与死者家属达成协议并签订协议书。
三、人员伤亡情况和直接经济损失
（一）事故造成一人死亡。死者姓名：黄某年，性别：男，34岁，身份证号码：44023219891223XXXX，持有高处作业证，证件号码（T44023219891223XXXX），有效期限2022年7月8日至2028年7月7日。
（二）根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）有关规定统计，直接经济损失约90万元。
四、初步事故原因分析及事故性质
（一）事故原因
（1）事故直接原因
物的不安全状态:空调安装位置狭小，存在直接引起坠落的客观危险因素：立足面小，易摆动坠落。
黄某年违反《空调器高处作业安全规范》（DB/T858-2011）有关要求，未制定可靠作业方案，挂点设置不符要求，未使用缓冲器，未佩戴安全帽，冒险从事高处作业。在作业过程中失稳，头部撞击百叶窗后坠落，坠落过程在安全带的牵引下导致头部撞向墙面受伤，最终导致颅内损伤死亡。
（2）事故间接原因
黄某年在高处作业过程中未落实人员进行安全监护。
安全监管缺失。经营部将空调安装工程外包给黄某年团队，没有进行风险告知。
（二）事故性质
根据《中华人民共和国安全生产法》第二条规定，“在中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位（以下统称生产经营单位）的安全生产，适用本法。”按照全国人大常委会法制工作委员会、国家安全生产监督管理总局编写的《中华人民共和国安全生产法释义》第二条“本法适用的主体范围，是在中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位，是指一切合法或者非法从事生产经营活动的企业、事业单位和个体经济组织以及其他组织。包括国有企业事业单位、集体所有制的企业事业单位、股份制企业、中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、合伙企业、个人独资企业等，不论其性质如何、规模大小，只要是从事生产经营活动，都应遵守本法的各项规定”的解释。经调查组调查认定，“8·10”坠落事故是一起一般生产安全事故。
五、事故责任认定
（一）黄某年安装工程团队负责人黄某年组织安装工程队从事空调安装工程施工，在高空安装空调施工中违反《空调器高处作业安全规范》（DB/T858-2011）有关要求，未制定可靠作业方案，挂点设置不符要求，未使用缓冲器，未佩戴安全帽，冒险从事高处作业。在作业过程中失稳，头部撞击百叶窗后坠落，坠落过程在安全带的牵引下导致头部撞向墙面受伤，最终导致颅内损伤死亡。对本次事故应负直接责任，鉴于其在本次事故中已死亡，建议不予追究。
（二）李某，浈江区惠邦家用电器经营部经营者，对安全生产工作领导督促不到位，没有提醒、告知从事安装空调工程队黄某年等人员在高处作业危险因素和安全注意事项，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由韶关市浈江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定对其给予行政处罚。
六、事故防范措施及建议
为深刻总结并吸取事故教训，有针对性地制定和落实防范措施，切实加强和改进安全生产工作，杜绝类似事故发生，提出以下建议。
（一）严格落实高处作业安全防范措施，认真开展作业前风险辨识，制定作业方案，不侥幸冒险作业。
（二）浈江区惠邦家用电器经营部经营者李某，要深刻反思，举一反三，结合事故发生原因，针对经营部存在的薄弱环节查缺补漏，完善安全生产责任制及安全生产规章制度；进一步加强工程承包安全管理，保证从业人员具备必要的安全生产知识和风险辨识能力，熟悉相关安全措施，正确使用劳动保护用品；认真开展隐患排查治理，督促第三方严格遵守安全作业规范，确保及时消除各类安全隐患，严格防范各类事故发生。
（三）浈江区住建局要举一反三，加大监督力度。进一步规范和完善管理机制，健全管理管控体系，落实安全生产主体责任，加强小区物业部门管理，全面提升物业管理安全意识。
（四）各镇、办要举一反三，加大监督力度，进一步规范和完善管理机制，健全管理管控体系，根据“三管三必须”的要求，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝“三违”行为。加大安全宣传力度，狠抓事故预防基础工作，使企业真正做到“五落实”，全面提升企业的安全意识，并定期检查企业安全生产教育培训成果，确保安全培训工作取得实效，以铁的手腕排查整治安全隐患，加大执法力度，有效防范和遏制各类安全事故的发生。
浈江区惠邦家用电器经营部
“8·10”高空坠落事故调查组（代章）
2023年9月27日
