2019年12月5日17时15分左右，在原碧桂园凤凰城销售中心中国铁塔股份有限公司韶关市分公司办公大楼装修项目施工工地(施工方：广东联正建设有限公司)发生一起坠落事故，导致1人重伤，伤者于2019年12月10日18时经抢救无效死亡。事故列为一般生产安全事故，直接经济损失约95万元。
事故发生后第二天(12月6日)，伤者家属致电韶关市应急管理局，韶关市应急管理局立即转交浈江区应急管理局，在了解情况后，浈江区应急管理局联合住建等有关部门赶到事故现场全力开展事故应急救援、初步调查取证和家属安抚工作，要求事故单位全力抢救伤者。12月10日18时，伤者在第一人民医院抢救无效死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，区政府于12月12日成立“12·5”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展事故调查，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员，查明了事故发生的经过、应急救援情况、人员伤亡情况和直接经济损失以及事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和事故防范措施建议现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况：
（一）单位概况
1、发包方：中国铁塔股份有限公司韶关市分公司：《营业执照》统一社会信用代码：91440200315201xxx；成立日期：二0一四年十一月十一日，营业期限：长期；地址：韶关市武江区莞韶城一期黄沙坪创新园第x栋商务楼；法定代表人：吴xx；公司类型：其他股份有限公司分公司(非上市)；经营范围：铁塔建设、维护、运营；基站机房、电源、空调配套设施和室内分布系统的建设、维护、运营及基站设备的维护。
2、承包方：广东联正建设有限公司（以下简称联正建设公司）：《营业执照》统一社会信用代码：91440203MA4X7xxx；成立日期：二0一九年十月二十七日，营业期限：长期，地址：韶关市武江区武江科技工业园内韶关光华机电五金商贸城B3幢xxx号商铺三楼，法定代表人：阙xx，注册资本：人民币叁千捌佰万元，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：房屋建筑工程、钢结构工程、市政公用工程、水利水电工程、公路工程、消防设施工程、建筑装修工程、地基与基础工程，机电安装工程、建筑幕墙工程、管道设施工程、环保工程；房屋建筑工程设计；建筑劳务分包；信息咨询（不含金融、证劵、期货、保险咨询）；物业租赁。
3、监理方：公诚管理咨询有限公司；《营业执照》统一社会信用代码：91440000721197xxx；成立日期：二000年三月一日，营业期限：长期；地址：广州市天河区五山路xxx号金山大厦xxx自编xxx；法定代表人：许xx；公司类型：有限责任公司(法人独资)；经营范围：企业管理咨询，工程咨询，工程造价咨询，工程招标代理，通信建设项目招标代理，通信信息网络系统集成，政府采购代理，工程监理，工程项目管理，工程承包；软件开发、安装、销售，室内装修，房地产中介服务，通信技术管理和技能类培训，咨询策划，劳务派遣。信息技术咨询服务，建筑工程咨询，机电产品的国际招标代理，中央投资类项目招标代理，通信器材，安防产品，机房设备及网络设备的购销、采购管理及技能培训，商务及会务服务，承装（修、试）电力设施业务，电力工程施工总承包，通信工程施工总承包。
（二）施工、监理合同签订情况
1、2019年12月6日，中国铁塔股份有限公司韶关分公司与广东联正建设有限公司签订了《韶关铁塔新办公楼装修施工采购项目装修施工合同》，合同编号：CTC-GDSG-2019-000389；项目负责人：易x。
2、2018年10月18日，中国铁塔股份有限公司韶关分公司与公诚管理咨询有限公司签订了《中国铁塔股份有限公司韶关分公司碧桂园新办公楼装修监理合同》，合同编号：CTC-GDSG-2018-000412；项目部经理：祝xx。
（三）施工工程概况
2019年11月7日广东xx建设有限公司提交《开工报告》，报告开工日期为2019年11月9日，2019年11月8日xx管理咨询有限公司对上述开工报告进行审核，2019年11月9日开具《工程开工令》“本工程已具备施工合同约定开工条件，现统一你方开始施工开工日期为：2019年11月9日”
2019年11月27日，xx建设公司组织施工人员开始对五里亭碧桂园凤凰城原售楼中心一、二层进行装修施工前的清表工程作业（按计划需要20天完成）。工程内容为：1、清除场内隔墙、天花、地面地砖、墙面装饰。并运出场外；2、保留主线电缆不得拆除（进项线）；3、清理场内建筑垃圾，建筑垃圾优先填埋于项目绿化带的低洼处；4、对现场土地进行平整（10CM内），小土堆、坑洼高低处推掉就地平整；5、清表结束后场地清表施工范围内不得留下任何建筑垃圾及杂草等。清表面积：5093平方米；清表范围：五里亭碧桂园凤凰城原售楼中心一、二楼层。
施工人员每天工作时间为上午8时至中午12时，下午13时至17时。至12月4日，已拆清二楼以及一楼部分旧装修。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2019年12月5日13时，联正建设公司施工人员继续按计划进行清表工作。邱xx、刘xx、吕xx、钟xx对一楼进行拆清工作，连xx、杨xx等对二楼进行拆清工作。
当日下午17时左右，因临近下班，在二楼一房间内作业的杨xx将工具收拾好拿下楼，经过连xx的作业地点，看见连xx自己一个人站在合金人字梯上拆天花板上的东西。杨xx将工具拿下楼后过了约五分钟又返回二楼同一间房间内，看是否有遗漏工具，发现连昌平躺在地上没有意识，在现场连xx裤裆下方的地面上，有一滩疑似尿液的液体，在其右脚右侧有一张两米高的铝合金人字梯，还有一个头盔掉在靠窗的地面上。
（二）事故单位应急处置情况
事故发生后，杨xx马上呼叫楼下的刘xx、邱xx等6个工人上来，刘xx看到情况后立即致电120，随后打电话通知远xx,市120中心于2019年12月5日17时11分17秒接事故电话，17时30分到达现场，当时伤者连xx“血压正常，有呼吸，身体外表无出血状况，但昏迷无意识”，18时20分转神经外科救。
期间远xx支付医药费，第二天派了刘xx、邱xx过去配合伤者家属对连昌平进行陪护。
伤者送院抢救后广东xx建设有限公司董事长吴xx、项目经理易x到达施工现场查看情况并下令保护现场以及马上停止清表工程的施工。
12月8日，广东联正建设有限公司董事长吴xx、项目经理易x等到韶关市第一人民医院看望伤者及家属。
12月10日18时，伤者连xx经韶关市第一人民医院抢救无效死亡。
事故发生后，企业立即进行了现场救援处置，无次生、衍生事故发生。
（三）、地方人民政府应急处置情况
1、应急响应情况和指挥救援情况。
2019年12月6日，浈江区应急管理局接报，局领导即带领应急管理人员赶到事故现场，进行事故初步调查，要求事故单位全力抢救伤者，并责令事故单位立即停产整顿，全面排查治理安全隐患。及时上报市应急管理局（《关于“12·5”碧桂园坠落事故的情况报告》）。
2019年12月11日接报，伤者在韶关市第一人民医院于2019年12月10日18时经抢救无效死亡。我局及时向韶关市应急管理局报告（《关于“12·5”碧桂园坠落事故的情况报告续报》），同时责成事故单位做好死者家属安抚工作。
2、应急处置措施执行情况。
事故发生后,浈江区区委、区政府及时启动应急响应，迅速组织公安、应急管理、住建、十里亭镇政府等部门开展应急处置。
2019年12月12日，浈江区政府依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，成立了由副区长、区公安分局局长曾东野为组长、区应急管理局、区纪委监委派驻组、浈江区公安分局五里亭派出所、区总工会、区住建局、十里亭镇政府等部门组成的事故调查组，按照事故调查“四不放过”的原则开展调查。同时，成立了应急处置评估小组，负责对事故单位和事发地人民政府应急处置工作进行评估，负责引导媒体做好新闻报道。曾东野强调，要认真吸取“12.5”事故的经验教训，切实抓好安全生产工作，全面落实“一岗双责，党政同责”以及企业安全生产责任体系五落实五到位。组织协调相关部门和单位处理善后事宜，安抚家属，消除因事故可能导致的不稳定因素。
事故发生后，政府及相关部门现场救援处置措施得当，善后工作有序，无次生、衍生事故发生，没有对社会稳定造成影响。
3、善后情况。
浈江区人社局、十里亭镇政府等有关部门积极协调事发单位和死者家属积极妥善处理善后工作。1月10日，广东xx建设有限公司与死者家属签订补偿协议，遇难人员家属按照国家有关规定得到了相应赔偿，情况稳定。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故伤亡情况：事故造成1人死亡，死亡人员姓名：连xx，男，1971年12月6日出生，身份证号码：44022119690504xxxx，住址：广东省韶关市浈江区犁市镇长地头村委会社光村xx号。
（二）根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721
— 1986）有关规定统计，直接经济损失约90万元。
四、事故发生的原因和性质
（一）事故发生的原因
经事故调查人员及有关专家对事故现场进行认真、深入、细致的勘察和分析，事故发生有如下原因：
1、直接原因
连xx，违章操作，在没有系安全带以及正确佩戴和使用安全帽的情况下站在2.2米高铝合金人字梯上作业，不慎从铝合金人字梯上坠落，致人、帽分离，伤及头部，最终导致连xx硬膜下血肿、脑挫伤脑疝死亡。
2、间接原因
（1）对高处作业没有安排人员监管。制定了清表专项方案，但作业人员没有按方案作业，独自一人高处作业，现场安全监护责任落实不到位。
（2）作业现场安全管理不到位。对“三违”查处不力，工人违章作业没有得到及时发现并制止，作业场所缺少警示标志。
（3）安全生产教育培训不到位。没有对所有作业人员进行安全生产教育和培训，安全教育培训不扎实，对职工的安全意识、事故的防范及违章作业可能导致的严重后果等的教育培训不到位，导致作业人员安全意识淡薄、违章作业。
（4）未建立安全生产隐患排查治理制度，没有对作业场所存在的安全隐患进行排查，未及时发现并消除事故隐患。
（二）事故性质
综上原因分析，调查组认为这是一起企业安全管理不到位，安全教育培训不到位，作业人员违章导致的一般生产安全责任事故。
五、责任认定及处理建议
（一）事故责任单位
广东联正建设有限公司（以下简称联正公司）：
（1）对高处作业没有安排人员监管。制定了清表专项方案，但作业人员没有按方案作业，独自一人高处作业，现场安全监护责任落实不到位。
（2）作业现场安全管理不到位。对“三违”查处不力，工人违章作业没有得到及时发现并制止，作业场所缺少警示标志。
（3）安全生产教育培训不到位。没有对所有作业人员进行安全生产教育和培训，安全教育培训不扎实，对职工的安全意识、事故的防范及违章作业可能导致的严重后果等的教育培训不到位，导致作业人员安全意识淡薄、违章作业。
（4）未建立安全生产隐患排查治理制度，没有对作业场所存在的安全隐患进行排查，未及时发现并消除事故隐患。
以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十二条、第三十八条、第四十一条的规定，落实安全生产主体责任不到位，是本次事故发生的责任单位，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由韶关市浈江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对该公司给予行政处罚。
（二）事故责任人
1、连xx，联正公司拆清施工人员，安全意识淡薄，在没有系安全带以及正确佩戴和使用安全帽的情况下站在2.2米高铝合金人字梯上作业，不慎从铝合金人字梯上坠落，致连xx人、帽分离，伤及头部，最终导致连xx硬膜下血肿、脑挫伤脑疝死亡，对本次事故应负直接责任，鉴于其在本次事故中已死亡，建议不予追究。
2、易x，中共党员，联正公司中国铁塔股份有限公司韶关市分公司办公大楼装修项目项目部经理。未认真履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，对安全生产工作领导督促不到位，对高处等危险作业中存在的问题失察，没有及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由韶关市浈江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其给予行政处罚。
（三）第三方
公诚管理咨询有限公司：公司已依法取得工程监理资质证书，证书编号：E144017577，有效期至2023年11月15日；资质等级：工程监理综合资质。中国铁塔股份有限公司韶关市分公司2019年碧桂园办公楼装修项目监理架构明晰，公司监理服务符合2018年10月18日与中国铁塔股份有限公司韶关市分公司签订的《中国铁塔股份有限公司韶关分公司碧桂园新办公楼装修监理合同》，对中国铁塔股份有限公司韶关市分公司碧桂园办公室装修项目施工单位广东联正建设有限公司的资质进行了审核，对工程开工报审进行了审核，对施工单位进行了技术交底，对施工单位安全施工进行了提示。组织召开了建设方、施工方、监理方三方协调会，组织召开了建设方、施工方、监理方三方每周例会。监理员对每日监理工作做了监理日记，对监理工作发现的隐患及时向施工方反映并记录在案。
六、防范措施及整改建议
为深刻总结并吸取事故教训，有针对性地制定和落实防范措施，切实加强和改进安全生产工作，杜绝类似事故发生，提出以下建议。
（一）加强领导，严格落实安全生产主体责任。各单位要进一步提高安全生产工作重要性的认识，牢固树立安全生产的责任感和使命感，采取切实有效的措施，加大工作力度，进一步堵塞安全管理漏洞。
（二）加强安全教育培训，进一步提高从业人员的自身安全防护意识。此事故再次暴露出作业人员安全意识差、作业随意的情况。各生产经营单位要强化对从业人员特别是临时外聘人员的安全教育培训,通过安全教育培训使其真正的增强自身的安全素质和安全防护意识，正确的按章办事，有据可依，有制可查。
（三）加强安全生产现场管理，提高安全责任意识。各单位要进一步加强对作业现场的安全管理工作,严格落实和执行安全生产规章管理制度和安全操作规程,确保安全生产监管指令落实到位，使一线作业人员自觉按照安全管理规定及国家相关的法律法规、规范进行操作。
（四）相关部门、镇、办要举一反三，加大监督力度，进一步规范和完善管理机制，健全管理管控体系，根据“三管三必须”的要求，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝“三违”行为。加大安全宣传力度，狠抓事故预防基础工作，使企业真正做到“五落实”，全面提升企业的安全意识，并定期检查企业安全生产教育培训成果，确保安全培训工作取得实效，以铁的手腕排查整治安全隐患，加大执法力度，有效防范和遏制各类安全事故的发生。
浈江区广东联正建设有限公司
“12·5”事故调查组
