2019年12月2日8时15分左右，韶关市中机重工股份有限公司发生一起8吨电液锤机械伤害事故，导致1人死亡的一般生产安全事故，直接经济损失约188万元。
事故发生后，浈江区政府立即启动事故应急救援预案。区委副书记、区长曾清兰作批示，副区长曾东野带领区公安、应急管理、经信等有关部门和浈江产业转移工业园管委会人员赶到事故现场全力开展事故应急救援、初步调查取证和家属安抚工作。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，区政府于12月3日成立中机重工有限公司“12·2”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展事故调查，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员和专家论证，查明了事故发生的经过、应急救援情况、人员伤亡情况和直接经济损失以及事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况：
韶关市中机重工股份有限公司（以下简称中机重工公司）：《营业执照》统一社会信用代码：91440200664980××××；成立日期：二00七年七月二十六日，营业期限长期，地址：韶关市浈江区产业转移工业园创业路9号，法定代表人：杜某，注册资本：人民币贰千万元，公司类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），经营范围：销售：金属材料、锻压锻造产品、模具钢材料、模板与模架；制造：重工机械、机电五金产品、机械配件、金属结构件。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2019年11月27日，8吨电液锤锤杆下堵漏油，锻工班班长魏某向维修班报修，维修班提出更换锤杆下堵密封计划，设备部主管林某、公司副总经理张某同意了该计划，林某要求生产部根据生产进度，安排8吨电液锤停产维修。
锻工班按照生产部的计划安排，12月1日，8吨电液锤停产。维修班员工钟某、周某，对8吨电液锤进行了维修：拆除锤头，并将锤头移至8吨操作机侧，拆卸高压缓冲缸组总成，抽出电液锤锤杆，更新锤杆下堵铜套里的密封件，再装回锤杆和缸盖总成。维修人员更换密封件后，在锤臂东西两侧安全销孔间用钢管、长螺栓和垫木搭了一架子（以防止锤杆在安装后下滑到底导致难以安装锤头）。维修班于1日下午15时完成8吨电液锤维修。
12月2日约8时，锻工班、锻压班、质检班一起在锻造跨西侧大门口开完安全生产例会后，锻工班人员回到各自工作岗位。邱某（锤前指挥）、刘某（锻造操作机操作工）、冯某（司锤工）、郎某（锻工）等4人到8吨电液锤工作区做安装锤头的准备工作。刘贤北负责操作电液锤操作机，司锤工冯某配合锤头安装，邱某和郎某负责锤头安装。
08:05左右邱某将两个冲头吊到焊工区，并到电液锤前喊李某过来拿冲头去修。08:15：10，邱某来到电液锤锤臂西侧，看了一下电液锤锤臂上搭的架子，从电液锤锤臂下锻模边穿过到电液锤锤臂东侧，在经过电液锤锤臂下锻模边时，邱某用右手指了指电液锤锤臂上搭的架子。8：15：30刘某抬起操作机钳口，并向东移，邱某从电液锤锤臂东侧经过锤臂下模座边到锤臂西侧，将模座上的用接油的油桶搬走，8：15：48邱某从锤臂西侧回来，从锤臂穿过，站上操作机北边钳口，刘某立即操作钳口上升，在邱某手摸到架子钢管（邱某肩接近架子钢管）时停止操作。8：15：59邱某将架子的垫木推掉，刘某操作钳口下降至邱某头部与钢管平齐处停下，8：16：15邱某用手托住钢管，从锤臂东侧南边的安全销孔推出，钢管掉落在锤臂南边地面。转身向东边喊话，左手向下打手势，8：16：34用右手去抽锤臂西侧安全销孔的螺栓杆，向南抽未抽动，8：16：40再用左手去抽此螺栓杆时，锤杆突然下坠，锤杆头击破邱某安全帽和头部，并发出“砰”一声响，邱某从钳口之间跌落地面，安全帽脱落掉地上，安全帽被锤杆击穿、内衬与帽体脱离。
（二）事故单位应急处置情况
电液锤西边锯床旁的林某听到响声后，立即到8T锤附近进行查看，看到邱某受伤倒在地后，马上通知车间主任王某，王某立即报告公司常务副总吕某。吕某于08:18左右到事故现场，察看了邱某受伤情况，立即拨打120急救电话，120救护车于08:35左右到达事故现场，经急救医务人员现场检查，确认伤者已经死亡。
吕某于08:50左右拨打了110报警、电话报告公司总经理何某，08:55上报浈江产业园管委会；并在车间要求全厂立即停产。
何某于09:10向浈江区应急管理局电话报告。
事故发生后，企业立即进行了现场救援处置，无次生、衍生事故发生。
（三）、地方人民政府应急处置情况
1、应急响应情况和指挥救援情况。
9:10，浈江区应急管理局接到事故报告，局领导在向区领导报告后，即带领应急管理人员赶到事故现场，进行事故初步调查，要求事故单位积极做好遇难者亲属安抚工作，并责令事故单位立即停产整顿，全面排查治理安全隐患。同时，立刻填写了《安全生产事故快报》，分别报送给韶关市应急管理局、浈江区委、区政府。同时，按规定要求将事故录入“生产安全事故统计联网直报系统”。
副区长曾东野带领区公安、应急管理、经信等有关部门和浈江产业转移工业园管委会人员赶到事故现场全力开展事故应急救援、对事发现场和死者尸表进行了技术检验、初步调查取证和家属安抚工作。
2、应急处置措施执行情况。
事故发生后,浈江区区委、区政府及时启动应急响应，迅速组织公安、应急管理、经信、浈江产业转移工业园管委会等部门开展应急处置；
2019年12月3日，浈江区政府依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，成立了由副区长、区公安分局局长曾东野为组长、区应急管理局、区纪委监委派驻组、浈江区公安分局犁市派出所、区总工会、区工信局、产业园等部门组成的事故调查组，按照事故调查“四不放过”的原则开展调查。同时，成立了应急处置评估小组，负责对事故单位和事发地人民政府应急处置工作进行评估，负责引导媒体做好新闻报道。曾东野强调，要认真吸取“12.2”事故的经验教训，切实抓好安全生产工作，全面落实“一岗双责，党政同责”以及企业安全生产责任体系五落实五到位。组织协调相关部门和单位处理善后事宜，安抚家属，消除因事故可能导致的不稳定因素。
事故发生后，政府及相关部门现场救援处置措施得当，善后工作有序，无次生、衍生事故发生，没有对社会稳定造成影响。
3、善后情况。
浈江区人社局、总工会、产业园等有关部门积极协调事发单位和死者家属积极妥善处理善后工作。12月7日，韶关市中机重工公司与死者家属签订补偿协议，12月9日，死者遗体已经火化，遇难人员家属按照某家有关规定得到了相应赔偿，情况稳定。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故伤亡情况：事故造成1人死亡，死亡人员姓名：邱某，男，1971年12月6日出生，身份证号码：440221197112××××××，住址：广东省韶关市浈江区花坪镇某村1号，2010年5月27日入职韶关市中机重工股份有限公司，工种：锻工。
（二）根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721— 1986）有关规定统计，直接经济损失约188万元。
四、事故发生的原因和性质
（一）事故发生的原因
经事故调查人员及有关专家对事故现场进行认真、深入、细致的勘察和分析，事故发生有如下原因：
1、直接原因
锻工班锤前指挥邱某，违章操作，站在操作机钳口上拆除防止锤杆下滑到底的架子、伸手去抽锤臂西侧的螺栓杆，躯干上部进入锤杆行程范围内，头部正好在锤杆的正下方。同时，司锤工冯某未确认电液锤锤臂前人员情况，直接向主缸送低压氮气，导致锤杆快速下落，锤杆头击破邱某安全帽和头部，导致邱某颅脑外伤死亡。
2、间接原因
（1）没有制定检维修作业方案。8吨电液锤检修、安装只有计划而没有制订作业方案，现场作业人员操作较随意，现场安全监护责任落实不到位，维修班与生产班交接不到位；
（2）作业现场安全管理不到位。安全管理人员对“三违”查处不力，工人违章作业没有得到及时发现并制止，作业场所缺少风险告知牌、停开机器设备警示牌，风险告知、安全警示不到位的安全管理缺陷没有及早发现并消除。
（3）企业安全生产教育培训不到位。公司虽有对职工进行安全生产教育和培训，但是开展职工安全教育培训不扎实，对职工的安全意识、事故的防范及违章作业可能导致的严重后果等的教育培训不到位，导致岗位人员安全意识淡薄、习惯性违章操作。
（二）事故性质
综上原因分析，调查组认为这是一起企业安全管理不到位，安全教育培训不到位，作业人员违章导致的一般生产安全责任事故。
五、责任认定及处理建议
（一）事故责任单位
韶关市中机重工股份有限公司：（1）没有制定检维修作业方案。8吨电液锤检修、安装只有计划而没有制订作业方案，现场作业人员操作较随意，现场安全监护责任落实不到位，维修班与生产班交接不到位；（2）作业现场安全管理不到位。安全管理人员对“三违”查处不力，工人违章作业没有得到及时发现并制止，危险作业场所的没有风险告知牌、停开机器设备警示牌，风险告知、安全警示不到位的安全管理缺陷没有及早发现并消除。（3）企业安全生产教育培训不到位。公司虽有对职工进行安全生产教育和培训，但是开展职工安全教育培训不扎实，对职工的安全意识、事故的防范及违章作业可能导致的严重后果等的教育培训不到位，导致岗位人员安全意识淡薄、习惯性违章操作。
以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十二条、第四十一条的规定，落实安全生产主体责任不到位，是本次事故发生的责任单位，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由韶关市浈江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对该公司给予行政处罚。
（二）事故责任人
1、邱某，锻工班锤前指挥，为了拆除防止锤杆下滑到底的架子，违反了《电液锤操作安全规程》第四项第11条“严禁任何人员将身体的任何部位置在锤头下方，以免发生意外。”的规定，站在锤臂东侧的操作机钳口上伸手去抽锤臂西侧的螺栓杆，躯干上部进入锤杆行程范围内，头部正好在锤杆的正下方。邱某自我安全防范意识较差，安全观念淡薄，对作业场所危险性认识不足，违章蛮干，冒险作业，被下坠的8吨电液锤锤杆锤击头部，酿成人身伤害事故发生，对本次事故应负直接责任，鉴于其在本次事故中已死亡，建议不予追究。
2、冯某，锻工组司锤工。在未确认电液锤锤臂前人员情况，没有按《电液锤操作安全规程》第四项第9条“安装、更换锤头时，必须保证锤杆活塞下有压力油支撑，需开1-2液压泵，蓄能器内有压力油，保证主阀处在回程位置。必要时支稳锤头后将主缸低压气放掉，以确保安全。”的规定，直接向主缸送低压氮气。冯某的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定。
建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条，由中机重工股份有限公司依照公司有关规章制度给予处分。
3、王某，事故车间主任，公司兼职安全员，负责车间生产、安全工作。对车间8吨电液锤检修、安装没有制订作业方案，维修班与生产班未认真交接等失察，开展职工安全教育培训不扎实，岗位人员安全意识淡薄、习惯性违章操作；对生产现场安全管理不严，未对生产安全进行有效监管，工人违章作业没有得到及时发现并制止，作业场所的没有风险告知牌、停开机器设备警示牌，风险告知、安全警示不到位的安全管理缺陷没有及早发现并消除。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定。
建议依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、第一百零四条，责令其改正，并建议中机重工公司按照公司有关规章制度给予处分。
4、张某，公司副总经理，分管公司安全生产工作。虽然事故发生前一天，有事请假不在公司，但在同意停产检修时，没有组织制订设备检修、安装方案；开展职工安全教育培训不扎实，岗位人员安全意识淡薄、习惯性违章操作；对作业场所没有安全风险告知、停开机器设备警示牌，工人习惯性违章未及时发现并整改或制止；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定。
建议依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、第一百零四条，责令其改正，并建议中机重工公司按照公司有关规章制度给予处分。
5、吕某，中机重工公司常务副总经理，分管公司生产、技术、安全等工作。没有组织制订设备检修、安装方案；开展职工安全教育培训不扎实，岗位人员安全意识淡薄、习惯性违章操作；对作业场所没有安全风险告知、停开机器设备警示牌，工人习惯性违章未及时发现并整改或制止；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定。
建议依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、第一百零四条，责令其改正，并建议中机重工公司按照公司有关规章制度给予处分。
6、何某，中共党员，中机重工公司总经理，全面负责公司生产经营工作。没有组织制定维修作业方案；企业安全生产教育培训不扎实，岗位人员安全意识淡薄、习惯性违章操作；未认真督促、检查公司的安全生产工作，工人违章作业、作业场所的没有风险告知牌、停开机器设备警示牌等生产安全事故隐患没有及早发现并消除。
违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由韶关市浈江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对其给予行政处罚。
（三）属地及监管部门监管情况
1、浈江产业转移工业园管委会。为抓好辖区企业安全生产监管工作，督促企业落实企业主体责任，今年以来召开了10次安全生产工作会议。管委会、管委会安监站每月对产业园企业进行了安全检查；今年以来对中机重工公司进行了7次安全检查。12月2日事发后，派安监站人员到事故现场了解情况，并督促事发单位开展好隐患排查治理。
2、浈江区应急管理局。为抓好辖区企业安全生产监管工作，督促企业落实企业主体责任，严格按照《浈江区应急管理局2019年安全生产执法计划》及省市文件精神对企业进行执法检查、专项检查。今年9月联合市局专家对中机重工公司进行了诊断式安全检查；10月对其进行了复查（所发现隐患都已整改完成）。12月2日事发后，局领导和相关人员立即到事故现场了解情况，并责令事发单位暂时停产，开展事故分析、吸取教训教育、隐患排查治理等工作。
六、防范措施及整改建议
为深刻总结并吸取事故教训，有针对性地制定和落实防范措施，切实加强和改进安全生产工作，杜绝类似事故发生，提出以下建议。
（一）企业必须强化、落实企业安全生产主体责任意识。贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”方针，安全生产责任要层层落实。建立、健全本单位安全生产责任制，完善安全管理机构。
（二）企业要完善本单位安全生产规章制度和操作规程、安全风险辨识及管控措施；岗位安全操作规程、安全风险告知牌应张贴在相应岗位显眼位置。
（三）提高设备本质安全化。按照技术规范完善设备设施的安全防护、安全警示标志，管道流向、介质标志。
（四）开展事故警示教育，教育作业人员树立安全意识；开展机械伤害、物体打击等安全知识及安全技能教育，提高作业人员的安全意识和操作技能，并教育、督促作业人员严格执行各项规章制度。
（五）切实抓好风险分级管控、隐患排查治理双重预防机制，将事故消灭在萌芽状态。
（六）浈江产业转移工业园管委会和浈江区负有安全生产监管职责的部门要进一步增强新形势下安全生产工作的危机感和责任感，切实加强对安全生产工作的组织领导，着力健全长效监管机制，确保安全生产监督检查和隐患排查整治取得成效。
韶关市中机重工股份有限公司要根据调查报告的防范措施及整改建议落实好整改工作，根据公司的安全生产奖惩制度对公司冯某等本报告所列责任人及设备主管、锻工班、维修班其他相关人员进行处理，并于浈江区人民政府对此调查报告的批复之日起15个工作日内将整改措施的落实情况和对公司相关责任人的处理情况报浈江区应急管理局。
浈江区韶关市中机重工股份有限公司“12·2”事故调查组
