2014年12月4日约13时30分，韶关市中机重工锻压有限公司发生一起生产安全事故事故。韶关市中机重工锻压有限公司钢板切割区使用起重机吊放钢板作业时，因所吊钢板摆动，将作业工人张*华挤压在所吊钢钢板与相邻钢板垛之间，经送医院抢救无效当天死亡。
当天约15时35分，浈江区安监局接到事故报告后，安监执法人员赶到事故现场进行初步调查、取证工作；并责令事故发生单位立即停产整顿, 全面开展安全生产检查，排查、治理安全隐患。韶关市安监局应急救援指挥中心闻*亦赶到事故现场进行指导。
事故发生后,浈江区政府高度重视,区长、常务副区长要求事故单位要积极做好遇难者亲属安抚工作，全面排查治理安全隐患。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》中华人民共和国国务院令第493号）等有关规定，区政府于12月8日成立由区政府常务副区长为组长、区安监局、区监察局、区检察院、区总工会、区公安分局、产业园等部门组成的事故调查组，开展事故调查工作。同时，聘请了机械（铸锻）方面的专家参加事故调查工作。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故现场进行勘查取证、调取相关材料、认真调查分析，对涉案人员逐一进行询问笔录,相关专家进行诊断分析，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况：
韶关市中机重工锻压有限公司（以下简称中机重工公司）：《企业法人营业执照》注册号440200000002032；成立日期：二00七年七月二十六日，营业期限长期，地址：韶关市浈江区产业转移工业园创业路9号，法定代表人：杜*莲，注册资本：人民币壹千万元，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：销售金属材料、锻压锻造产品、模具钢材料、模板与模架；制造：重工机械、机电五金产品、机械配件、金属结构件。
事故现场情况：切割车间在厂房里的东边，切割车间自北向南依次堆放有三垛钢板，每块钢板原料规格70(厚)*2360(宽)*8060(长)重10.45吨，钢板每垛高1m，与钢板垛相距0.5m是切割架，切割架与南面抛光机相距0.7m。
吊运钢板所用链条直径14mm，单链长17m，链条首尾相接后直接吊在起重机吊钩上，使用两条链条采用兜挂法吊钢板。事故发生时钢板南边钢链距东端0.9m、北边钢链距东端1.2m，钢板一端（西端）着地，与南面相邻钢板垛相距0.7m，钢板另一端吊起离地面1.2m。
二、事故发生经过和事故救援情况
2014年12月4日13时，起重机司机范*操作32吨起重机从原料钢板垛起吊一块钢板(70(厚)*2360(宽)*8060(长)重10.45吨)放到切割架上，切割工李*辉将套在钢板西侧的链条取出，套在钢板东侧的链条被压在气割架与钢板之间，打磨班张建华从附近打磨岗位过来帮忙，无法取出被压链条。张*华在钢板东侧打手势指挥范娟操作，范*按张*华的手势将钢板起吊到一定高度后停止起吊，张*华往切割架与钢板之间扔入一条垫木(直径0.08m，长1.2m)，然后范*按张*华指挥操作起重机将钢板放下压在木头上，张*华将套着钢板的链条向东侧移动至可取出位置，范*操作起重机大车随吊链向东移动，估计在吊链的正上方停止等候。张*华走至安全位置指挥范*再次起吊，准备取钢板下垫木；范*打铃警示吊起钢板，在钢板东端升高1.2m时按照张*华指挥停止起吊时，张*华快步进入钢板与北侧相邻钢板垛之间，被尚未停稳、还在晃动的钢板与北侧钢板垛挤压，范*立即将小车朝挤压的反方向挪开钢板，随后张*华俯身走了两小步，侧身倒在地上。
约13时50分，“120”救护车来到事故现场，医护人员将伤者张*华送往韶关市第一人民医院救治；约15时10分，张*华因伤势过重抢救无效死亡。
15:35分，浈江区安监局接到事故报告，安监执法人员赶到事故现场进行事故初步调查，要求事故单位积极做好遇难者亲属安抚工作，并责令事故单位立即停产整顿。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死者张*华，男，50岁，身份证44020219640104****，家庭地址：广东省韶关市浈江区茶山矿北区55号，工作单位：韶关市中机重工锻压有限公司。
（二）直接经济损失约1万元。
（三）事故单位积极做好遇难者亲属安抚工作，已于12月6日签订赔偿协议书并将死者遗体火化。该事故对社会稳定没有造成影响。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的原因
经事故调查人员及有关专家对事故现场进行认真、深入、细致的勘察和分析，事故发生有如下原因：
1、直接原因
(1)违章冒险作业。打磨工张建华自主到切割岗位帮忙取出钢板东侧被压在气割架与钢板之间的链条时，将套着钢板的链条向东侧移动，钢板南边链条比北边链条多移0.3m，人为造成钢板起升时两侧受力不平衡、钢板东侧起升时，钢板与切割床西头边部高点形成点接触，以此为支点转动，而产生摆动；在钢板尚未停稳、还在晃动的情况下，违章冒险作业，酿成事故发生。
(2)气割架、本起事故发生时所吊钢板距北边钢板垛仅0.5m，作业场地狭窄，没有按照相关规范布置。
2、间接原因
(1) 隐患排查治理工作不到位。采用吊链兜挂法吊运钢板易滑落，链条被压住不易取，不便于吊装及搬运。公司在日常检查时已发现“不是使用公司准备的长铁钩勾出钢板下垫木，而是自身快步进入取出”的事故隐患，虽然公司在班组培训时口头重申过多次，但是却没有当事故隐患来消除；切割床西头边沿不平整；工人日常有串岗主动帮忙的现象，公司在没有对串岗者进行多岗位培训的情况下，未及时纠正；起重机起吊指挥人员没有指定；危险作业场所的没有安全警示标识。
（2）安全生产责任制未健全、未落实。
（3）安全生产规章制度不健全、执行不到位。
（4）安全技术操作规程不完善。
（5）“三级安全教育”培训不到位。
综上原因分析，调查组认为这是一起工人违章操作、作业现场安全监管缺失、企业安全生产主体责任不落实造成的一般生产安全责任事故。
五、责任认定及处理建议
（一）张*华，打磨工，自主到切割岗位帮忙取出钢板东侧被压在气割架与钢板之间的链条时，将套着钢板的链条向东侧移动，钢板南边链条比北边链条多移0.3m，人为造成钢板起升时两侧受力不平衡而产生摆动；违反《起重机械安全规程_第一部分：总则》（GB6067-2010）17.2.5“采用吊钩的起吊方式应使载荷转动最小”的规定；张建华在钢板尚未停稳、还在晃动的情况下，不是使用公司准备的长铁钩勾出钢板下垫木，而是自身快步进入钢板与北侧相邻钢板垛之间，被晃动的钢板与北侧钢板垛挤压，酿成自身伤害事故发生，违反公司制定的《吊料工操作规程》的规定，对本次事故应负直接责任，鉴于其在本次事故中已死亡，建议不予追究。
（二）王*，事故车间主任、负责车间生产、安全工作。对危险作业场所的安全警示标识缺乏、危及安全生产存在的事故隐患没有及早发现并消除；对生产现场安全管理不严，未对生产安全进行有效监管，“三违”行为查处不力，未及时发现违章并制止。
王*违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、第一百零四条，责令其改正，并建议中机重工公司按照公司有关规章制度给予处分。
（三）张*，中机重工公司副总经理，分管公司安全生产工作。对危险作业场所的安全警示标识缺乏、危及安全生产存在的隐患没有及早发现并消除；对生产现场安全管理不严，未对生产安全进行有效监管，“三违”行为查处不力，未及时发现违章并制止；未履行安全生产管理人员以下职责：
1、检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
2、制止和纠正违章冒险作业、违反操作规程的行为。
张*违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、第一百零四条，责令其改正，并建议中机重工公司按照公司有关规章制度给予处分。
（四）何*全，中机重工公司总经理，全面负责公司生产经营工作，是公司的主要负责人，未健全本单位安全生产责任制、未组织制定完善的安全生产规章制度和操作规程、未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患、组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
何*全违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条的规定。
根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项建议区安全生产监督管理部门给予何*全处上一年年收入百分之三十的罚款。
（五）韶关市中机重工锻压有限公司
1、作业场地狭窄，不符合国标规定。气割架、本起事故发生时所吊钢板距北边钢板垛仅0.5m，作业场地狭窄，妨碍人员正常工作，不符合《生产过程安全卫生总则》(GB12801-2008) 5.7.5作业区组织原则规定和《锻造生产安全与环保通则》(GB13318-2003) 5.2.9“车间的生产设备、工模具存放区、物料存放区的布置应满足操作人员的操作要求，并设宽度不小于1m的安全行人通道”的规定。
2、现场安全监管不力，隐患排查治理工作不到位。
3、未健全并落实安全生产责任制；安全生产规章制度、安全技术操作规程不完善。
4、安全教育培训不到位，开展“三级安全教育”不扎实。
韶关市中机重工锻压有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条、第二十五条、第三十二条、第四十一条的规定，没有落实安全生产主体责任，是本次事故发生的责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项建议区安全生产监督管理部门给予韶关市中机重工锻压有限公司处二十万元罚款的行政处罚。
六、防范措施及整改建议
（一）严格落实企业主体责任，加强现场安全管理。中机重工锻压有限公司，必须坚决贯彻执行《安全生产法》，认真贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产工作方针，加强现场安全监管，加大“三违”行为查处力度，认真开展隐患排查治理和自查自改；要深刻吸取事故教训，举一反三，依照《生产过程安全卫生总则》(GB12801-2008)和《锻造生产安全与环保通则》(GB13318-2003) 的规定，对生产设备、工模具存放区、物料存放区、安全行人通道的布置区域进行全面排查、整治，确保生产安全。
（二）中机重工锻压有限公司，要进一步健全安全责任制和安全管理规章制度，将各级管理人员、从业人员的安全职责层层分解落实到每个岗位，并加大执行力度，确保落实。
（三）中机重工锻压有限公司，要加强从业人员的安全教育培训。扎实开展员工三级安全教育培训工作，使从业人员掌握所从事职业的相关安全生产知识、操作技能，不断提高从业人员的安全操作技能、安全防护意识和安全素质，增强事故预防和事故应急处理能力。
（四）中机重工锻压有限公司，要狠抓预防和源头治理，全面排查治理安全隐患。要严格按照国务院做好安全生产工作的精神和部署要求，认真组织开展全方位的安全生产大检查，全面彻底排查整治安全隐患。
韶关市中机重工锻压有限公司要根据调查报告的防范措施及整改建议落实好整改工作，根据公司安全生产规章制度对相关责任人王*、张*给予处分，并将处理情况报浈江区安全生产监督管理局。
韶关市浈江区人民政府12.4事故调查组
