韶铸集团有限公司铸钢分厂“4•2”物体打击伤害事故调查报告

广东省韶铸集团有限公司铸钢分厂“4·2”物体打击伤害事故调查报告

2016年4月2日，约10时，广东省韶铸集团有限公司铸钢分厂发生一宗物体打击伤害事故，铸钢分厂造型一车间配模工杨丙岳被高处坠落的桥式起重机电源滑触线的防护挡板击中，经“120”医护人员现场抢救无效死亡。

接到事故报告后，区安监局局长立即向区政府党、政领导报告，并带领安监工作人员赶赴事故现场，进行事故善后处置工作。韶关市安监局应急救援指挥中心主任接报亦赶到事故现场进行指导。

事故发生后,浈江区区委书记、区长等领导高度重视, 要求事故单位、十里亭镇政府要积极做好遇难者亲属安抚及事故的善后工作，在全区开展安全大检查、全面开展安全隐患排查治理工作。

区政府于4月5日成立了由常务副区长为组长，由区监察局、区检察院、区总工会、区安监局、十里亭镇政府、十里亭派出所等部门组成的事故调查小组，开展事故调查工作，同时，聘请了两位专家参加事故调查工作。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查工作，对事故现场进行仔细勘查取证、调取相关材料、认真调查分析，对涉案人员逐一进行询问笔录,查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况：

广东省韶铸集团有限公司铸钢分厂（以下简称铸钢分厂）：《营业执照》统一社会信用代码91440200745530XXXX，成立于1990年01月23日，营业期限：长期，地址：广东省韶关市十里亭，负责人：张某荣；企业类型为有限责任公司分公司(国有控股)，经营范围：铸造、加工；铸钢件、铜、铝铸件、轧辊。内设：厂办、经营科、生产科、设备科、技术科、质管科、木模车间、电炉车间、造型一车间、造型二车间、清理车间等部门。

本起事故发生在韶铸集团铸钢分厂造型一车间（在韶铸集团铸钢分厂内部又称三区），共有造型班、配模班、吊车班和综合班4个班组，其中配模区域（事故区域）主要设置在三区二跨的西区，面积552 平方米，以安全通道与周边的坭芯生产区、造型场地、干燥窑等区域分隔，配模区域共设有桥式起重机4台（含事故发生时使用的桥式起重机重粤FA0248，又称323#桥式起重机）。配模班共有人员7人，事故发生时共有6人在岗（含事故中死亡人员杨*岳），吊车班共有人员6 人，事故发生时323#桥式起重机操作人员为雷*香。

323#桥式起重机（以下简称：起重机）型号：QD30/10-16.5，使用登记证编号：重粤FA0248，检验日期2015年5月29日，检验合格，下次检验日期2016年6月；起重机电源滑触线的防护挡板长2.25m、宽0.67m，由槽钢和厚3毫米的钢板焊接组成的挡板（挡板两端槽钢长0.87m）；323#起重机靠驾驶室侧主梁下焊有两根斜拉角铁（型号：60mm×60mm×5mm、长1.1m），两角铁的一端(上端)焊接在主梁底、水平距离2.25m, 两角铁另一端（下端）分别与挡板两端槽钢下部焊接相连，挡板两端槽钢上部焊接在起重机主梁下，挡板与起重机电源滑触线平行。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

4月2日上午，造型一车间安排了一个班6人（蓝*荣、罗*怀、杨*岳、蔡*飞、徐*喜）在三区进行转向节和联接器铸件产品配模作业；当日的配模计划是完成转向节铸件产品配模10箱，主要工作为在配模区域对转向节产品砂模面箱涂刷酒精涂料，刷完面箱涂料后进行面箱翻箱操作。

配模工杨*岳按日常工作计划的安排，将转向节产品砂模面箱涂刷酒精涂料后，指挥起重机操作工雷启香用323#起重机主钩挂天平链条将两个转向节产品面箱翻箱，将其中一个翻好的面箱吊运至三区二跨南面15#柱前配模场地空位摆放就位，杨*岳将323#起重机主钩天平链条取下。

起重机操作工雷*香操作323#起重机升起主钩，将起重机小车向车间中部移动后，操作起重机由西向东行走，去干燥窑附近吊面箱。起重机经过14#柱时，起重机电源滑线挡板脱落，击中在安全通道行走的杨丙岳。

（二）事故应急救援情况

323#起重机操作工雷*香听到响声后，停车向下看见杨*岳倒在地上，就将起重机开到楼梯口下到地面。在附近工作的配模班班长林*平、副班长蓝*荣、造型一车间主任李*苏听到响声后立即赶到杨*岳身边；杨*岳面向东侧倒在地上，右耳有血流出，蓝*荣用手去按住右耳止血，并大声呼叫杨*岳，杨*岳先轻微点了两下头后无反应；为让杨*岳能顺畅呼吸，班长林*平点燃火机烧断杨*岳所戴口罩绳将口罩取下。

李*苏拨打了“110”和“120”，同时向铸钢分厂主管安全的副厂长陈*奇报告。

接到事故报告电话后，铸钢分厂副厂长陈*奇、厂长张*荣等先后赶到现场，要求厂办值班医生、“120”医护人员全力抢救，同时了解事故相关情况，安排公司保卫部安排人员保护事故现场，并向区安监局、市国资委、韶铸集团公司领导报告。

约10时08分“120”医务人员赶到现场抢救，杨*岳因伤势过重经抢救无效死亡。

10:17分，浈江区安监局局长接到事故报告，即向区领导、市安监局领导报告，并带领安监执法人员赶到事故现场进行事故处置、对事故进行初步调查取证及善后处理工作，责令事故单位立即停产整顿，全面开展安全隐患排查治理。

韶关市安监局应急救援指挥中心主任接到事故报告，随即赶到事故现场进行事故处置工作。

事故发生后，铸钢分厂积极做好事故善后工作，分析事故原因，并举一反三开展安全隐患整治；于4月5日，与死者家属签订了补偿协议；死者遗体于4月8日火化；事故未对社会稳定造成影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死亡一人，姓名：杨*岳，男，50岁，身份证44020419661029XXXX，家庭地址：广东省韶关市浈江区陵东路1号—372号，工作单位：铸钢分厂。工种：配模工；文化程度：初中。

（二）直接经济损失约80万元

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

经事故调查人员及有关专家对事故现场进行认真、深入细致的勘察和分析，事故发生有如下原因：

1、直接原因

起重机操作工雷*香操作323#起重机副钩运行至靠近滑线挡板附近时，未注意观察吊钩运行状况是否平稳，副钩总成滑轮罩碰撞起重机电源滑触线防护挡板、副钩钩挂防护挡板，导致挡板松脱坠落，击中在10#平车轨道安全通道上的造型一车间配模工杨*岳。

2、间接原因

（1）设备安全防护设施维护、保养未达到原有的功能要求；副钩过卷扬限位设置不合理；挡板焊接不牢固，留下事故隐患。

（2）起重机操作工操作技能不高，检查不到位。未严格按规定做好起重机及其附属设施的日常检查，操作起重机时，观察不到位，加减速不平稳，吊钩总成碰撞、钩挂起重机电源滑线挡板的安全隐患未及时发现。

(3)安全隐患排查治理不到位。

①、设备科特种设备安全管理人员日常没有对造型车间起重机滑触线防护挡板的安全现状进行经常性检查。副钩过卷扬限位设置不合理，挡板被吊钩碰撞、钩挂，起重机电源滑线挡板焊点脱落等安全隐患未及时发现、治理。

②分厂及其分厂安全办公室、车间领导等安全生产管理人员未层层督促设备安全管理和维护人员、起重机操作工等特种设备操作人员认真仔细地完成每天的安全检查工作；未检查发现吊钩与防护档板之间的安全间距不足，挡板被吊钩碰撞、钩挂，起重机电源滑线挡板焊点脱落等安全隐患。

(4)安全生产规章制度、操作规程、安全生产岗位责任制执行不到位，制度不完善，导致起重机操作工、设备安全管理人员安全职责不清，责任心不强。

(5)安全生产培训教育不到位。对从业人员尤其是特种设备操作人员的操作技能、安全意识及事故防范的培训教育不到位。

（二）事故性质

综上原因分析，调查组认为这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任及处理建议

（一）事故责任单位：广东省韶铸集团有限公司铸钢分厂

铸钢分厂设备安全防护设施维护、保养未达到原有的功能要求；副钩过卷扬限位设置不合理；挡板焊接不牢固，留下事故隐患；对安全隐患排查治理不到位，安全生产规章制度、操作规程、安全生产岗位责任制执行不到位，安全生产培训教育不到位，违反了《安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十三条、第三十八条、第四十条、第四十一条、第四十三条的有关规定，落实安全生产主体责任不到位，是本次事故的责任单位。

建议区安全生产监督管理部门根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第13号），对广东省韶铸集团有限公司铸钢分厂进行行政处罚。

（二）事故相关责任人

1.张*荣，铸钢分厂负责人，全面负责分厂生产工作，是铸钢分厂的主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；《安全生产法》第五条、第十八条规定的生产经营单位的主要负责人安全生产职责履行不到位。

建议区安全生产监督管理部门据根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第13号），给予张太荣行政处罚。

2.雷*香，铸钢分厂造型车间起重机操作工，未严格按规定做好起重机及其附属设施的日常检查，作业前未安全确认、作业时未注意观察吊钩运行状况是否平稳，吊钩总成碰撞、钩挂起重机电源滑线挡板的安全隐患未及时发现。《安全生产法》第五十四条、第五十五条和《广东省安全生产条例》第十六条规定的职责履行不到位。