2018年4月17日约14时30分左右，位于韶关市曲江区乐村坪山子背的韶关市华兴水泥实业有限公司树木移植项目工地，发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失约60万元。
浈江区安监局、经信局接到事故报告后，即赶到事故现场，初步开展事故调查、勘查取证，要求区经信局、韶关市华兴水泥实业有限公司积极协助、妥善做好死者家属安抚和处理好善后事宜，切实维护社会稳定。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号），浈江区人民政府于2018年4月18日，委托浈江区安监局、经信局组成事故调查组开展事故调查工作。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查工作，通过对事故现场勘查、询问有关涉案人员和公安提供的调查文件资料，现已查明了事故原因、认定了事故性质和责任、提出了处理意见和防范措施。现报告如下：
一、相关单位及相关人员情况
1、韶关市华兴水泥实业有限公司，成立于2003年4月29日，住所：韶关市曲江区乐村坪山子背，法定代表人：李某，营业期限：长期，经营范围：生产、销售：水泥及水泥制品、预拌商品混凝土、湿拌砂浆；销售：磨石粉、建筑材料、钢材；再生能源产品的研究开发。
2、张某：性别：男；身份证号：4206071970XXXXXXXX。户籍所在地：湖北省襄阳市襄州区某镇，现任韶关市华兴水泥实业有限公司副总经理，担任销售、拆迁工作，负责管理韶关市华兴水泥实业有限公司树木移植项目。
3、潘某：性别：男；身份证号：4402251973XXXXXXXX。
户籍所在地：广东省乐昌市某镇。承接韶关市华兴水泥实业有限公司树木移植项目，没有取得任何证照。
二、韶关市华兴水泥实业有限公司树木移植项目概况
由于S248线莲花大道及产业园科技大道建设征收韶关市华兴水泥实业有限公司办公区域，此区域的土地和树木属羊城铁路所有；曲江区拆迁指挥（S248线）小组、羊城铁路、韶关市华兴水泥实业有限公司三方召开现场拆迁办公会议，由韶关市华兴水泥实业有限公司对此被征收地段内的树木相应移植到羊城铁路地块范围内。
2018年4月7日，甲方韶关市华兴水泥实业有限公司与乙方潘某签订《树木移植合同》；甲方委托乙方负责对指定区域内的21棵树木进行移植，乙方移植树木价格每棵单价按2280元计算，包含所有人工、大小挖机、吊机、运输车辆、药水等一切养护材料费用等总包干。
乙方潘某组织人员，于4月8日进场，开始对指定的树木进行树冠枝叶裁剪、树根保土、树身保湿，用塑料网布包裹树干等移植准备工作；
至4月14日，移植好3棵树木，有2棵树木移到指定位置待种植，其他树木基本做好保土保湿工作等移植前的工作；
位于华兴水泥实业有限公司开票房前老宿舍旁的一棵樟树，直径约0.82米，树干在高4.6米处有两分枝，分枝树冠枝叶已裁剪，分枝长3米（裁剪后的树高7.6米）。
树头周边泥土已采挖，形成长6.2米、宽5.3米、深1.1米至1.6米的土坑，挖掘的泥土堆放在土坑一侧；一条长4.9米，10㎝×10㎝的枋木，在泥土堆侧支撑樟树以保持平衡稳定。
树根用黑色塑料网布包裹、铁丝网绑扎和泥土固定，经包裹固定的树根和泥土近似半球台形状，高1.1米，上部直径2米，下部直径1.5米、其中：0.9米为粘土、0.6米为黑色回填渣土。
现场没有安全警示标志；土坑临边没有设置安全防护设施。
三、事故发生经过和应急救援情况
2018年4月17日上午8时30分左右，潘某、赵某、赵某某、吴某从乐昌来到曲江区乐村坪山子背的韶关市华兴水泥实业有限公司树木移植项目工地，潘某安排赵某在已推倒的树干中部绑绑带，赵某、吴某做树的保湿、在准备种植的地方放生根剂等工作。
2018年4月17日下午13时30分左右，潘某叫赵某、赵某某、吴某开工、继续上午的工作；
14时许，潘某叫在挖掘机车休息的朱某去华兴水泥实业有限公司开票房前老宿舍的待移植樟树区域，因路不平，朱某开挖掘机边修路边开过去，朱某在修路时，看到潘某把支撑樟树的枋木拿开，当潘某转身丢支撑的枋木时，樟树就开始往他那个方向倾倒，朱某在挖掘机驾驶室叫他快走，叫了两声没有反应，然后树就倒了下来，朱某马上跑过去，看到树压在潘某背上，头面朝下，头部底下的砖块有血迹，因树太大搬不动，朱某就跑去叫其他工友过来抢救；赵某用绑带绑着树干，朱某开挖掘机钩着绑带把树从潘某身上移开，朱某、赵某、赵某某、吴某四人一起将潘某抬到饭堂的路边，朱某摸了摸潘某的鼻子和手，有微弱的呼吸、手冰凉、脸色发黑。
发生事故时，韶关市华兴水泥实业有限公司副总经理张某在公司办公室接待客户，听到有人喊着说有人被树压到受伤了，快报“120”，张某就马上打电话报警，然后到现场看到被树压伤的人是潘某，已被四名工人抬出来了。张某和朱某、赵某、赵某某、吴某在现场等待“120”救护人。
经到场的曲江人民医院“120”医护人员现场诊断，伤者潘某已没有生命迹象，“120”医护人员当场宣布死亡。
2018年4月17日17点左右，浈江区安监局、经信局接到事故报告后，高度重视，立即赶赴事故现场，初步开展事故调查、勘查取证，要求区经信局、韶关市华兴水泥实业有限公司积极协助、妥善做好死者家属安抚和处理好善后事宜，切实维护社会稳定。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成一人死亡。死者姓名：潘某：性别：男；身份证号：4402251973XXXXXXXX。户籍所在地：广东省乐昌市某镇。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约60万元。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的原因
1、直接原因
潘某把支撑待移植樟树的枋木拿开时，未仔细观察，对樟树失去平衡未察觉，以致其被失去平衡、倾倒的樟树压倒，潘某对事故防范意识不强、自我保护的安全意识淡薄，对所从事工作岗位所需的安全生产知识不足，对作业场所存在的危险因素未做到谨慎注意，是酿成此次事故发生的直接原因。
2、间接原因
（1）“潘某施工队”未取得相关证照，是临时组织工人组成的施工队，其承接韶关市华兴水泥实业有限公司树木移植项目，没有建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度；对作业人员的安全教育培训不到位；没有制定树木移植的施工方案，没有针对作业场所不安全因素制定安全防范措施；作业现场未设置安全警示标志；没有进行安全检查和隐患排查工作，安全管理力量薄弱，现场安全管理缺失。
（2）树周边泥土采挖，形成长6.2米、宽5.3米、深1.1米至1.6米的土坑，土坑和树根的泥土经积水浸泡，树根基与泥土附着力小，树干在高4.6米处分枝，树重心偏离树干，当支撑树以保持平衡稳定的枋木被移开时，树失去平衡倾倒。
（3）项目单位韶关市华兴水泥实业有限公司与承包单位潘某（施工队）签订的《树木移植合同》，未明确各自的安全生产管理职责；韶关市华兴水泥实业有限公司对施工方是否制定施工方案、设置安全防护设施等工作管理不严；对现场监督检查、排查隐患治理工作不到位，没有履行好对施工单位的安全生产工作统一协调、管理职责。
（二）事故性质
经调查认定韶关市华兴水泥实业有限公司树木移植项目“4.17”物体打击伤害事故，是一般生产安全责任事故。
经调查认定韶关市华兴水泥实业有限公司树木移植项目“4.17”物体打击伤害事故，是一般生产安全责任事故。
六、事故责任单位和相关人员的处理建议
（一）“潘某施工队”是由潘某临时组织工人组成的施工队，未取得相关证照承接韶关市华兴水泥实业有限公司树木移植项目，没有建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度；对作业人员的安全教育培训不到位；没有制定树木移植的施工方案，没有针对作业场所不安全因素制定安全防范措施；作业现场未设置安全警示标志；没有进行安全检查和隐患排查工作，安全管理力量薄弱，现场安全管理缺失。
“潘某施工队”违反了《安全生产法》第四条、第十九条、第二十五条、第三十二条、第三十八条、第四十一条、第四十三条的有关规定，落实安全生产主体责任不到位，是“4.17”物体打击事故的主要责任单位。鉴于实际经营者潘某在事故中已死亡，“潘某施工队”已不存在，建议不予追究其责任。
（二）韶关市华兴水泥实业有限公司与承包单位潘某（施工队）签订的《树木移植合同》，未明确各自的安全生产管理职责；韶关市华兴水泥实业有限公司对施工方是否制定施工方案、设置安全防护设施等工作管理不严；对现场监督检查、排查隐患治理工作不到位，没有履行好对施工单位的安全生产工作统一协调、管理职责。
（二）韶关市华兴水泥实业有限公司与承包单位潘某（施工队）签订的《树木移植合同》，未明确各自的安全生产管理职责；韶关市华兴水泥实业有限公司对施工方是否制定施工方案、设置安全防护设施等工作管理不严；对现场监督检查、排查隐患治理工作不到位，没有履行好对施工单位的安全生产工作统一协调、管理职责。
韶关市华兴水泥实业有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条和第四十六条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”的规定。
韶关市华兴水泥实业有限公司对“4.17”物体打击事故负有监督管理不到位的责任。建议区安全生产监督管理局依据《安全生产法》等法律法规进行处罚。
七、安全生产事故防范和隐患整改措施
（一）韶关市华兴水泥实业有限公司要认真学习《安全生产法》等法律法规，重视安全生产管理工作，加强对外包项目的安全监管，明确安全生产管理职责，履行好对施工单位的安全生产工作统一协调、管理职责，建立健全安全生产责任制，举一反三，切实开展安全隐患排查治理，落实安全生产主体责任。
（二）事故责任单位要从这起事故中吸取深刻的教训，要严格安全管理，建立安全生产管理制度、制定项目施工方案，落实安全防范措施，加强作业现场的安全检查和隐患排查；要强化对作业人员的安全教育和培训，增强从业人员自我保护的安全意识，掌握所从事岗位所需的安全生产知识和操作技能。
（三）各有关单位要做到思想认识到位、工作任务到位、组织领导到位，完善树木移植相关手续，进一步细查自身履行安全监管责任存在的问题，加强安全生产工作的责任感和紧迫感，深入贯彻落实关于安全生产工作一系列的文件精神，全面开展各领域的安全生产隐患排查治理，切实抓好安全生产工作，进一步完善安全生产责任体系，落实安全生产监管主体责任。
韶关市华兴水泥实业有限公司树木移植项目
“4.17”物体打击事故调查组
