2018年5月14日15时15分左右，韶关市盛昌达机械设备有限公司发生一起起重伤害事故，导致一人死亡。
浈江区安监局接到事故报告后，执法人员即赶到事故现场，进行初步调查、取证工作；并按照区长曾清兰、常务副区长黄祖平要求，责令事故发生单位立即停产整顿, 全面开展安全生产检查，排查、治理安全隐患；并要求在现场的十里亭镇政府党政领导协助做好善后事宜。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）等有关规定，浈江区政府于5月19日成立“韶关市浈江区5.14起重伤害事故调查组”，同时调查组聘请两名专家组成事故技术鉴定专家组对该事故进行技术鉴定。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故现场进行勘查取证、调取相关材料、认真调查分析，对涉案人员逐一进行询问笔录,相关专家进行诊断分析，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、 事故发生单位和有关人员基本情况：
（一）事故单位和人员情况
1、韶关市盛昌达机械设备有限公司：（统一社会信用代码：9144020468643737X3），注册地址为韶关市浈江区五里亭皇景路市启通金属结构有限公司内厂房右边起第一车间，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，出资人分别为刘某（占股90%）和其女刘某某（占股10%）。主要生产、销售：机械设备及配件；销售：气动液压配件、建筑材料、水泵电机、五金工具、仪表仪器、电子产品、化工产品（危险、剧毒化工产品除外）、电线电缆、家用电器、照明灯具。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。
2、刘某：性别：男，53岁，韶关市盛昌达机械设备有限公司法人，身份证：3621011965XXXXXXXX，系广东省乐昌市某镇人。
（二）单位生产经营概况
韶关市盛昌达机械设备有限公司主要加工、配装、维修部分机械设备及配件。2016年1月1日，公司租赁韶关市浈江区启通金属结构有限公司厂房内一间车间，车间面积约490平方米，租赁期为长期。
公司只长期雇佣一个工人何某。
2018年3月13日，公司承接顺德美威包装品有限公司所需的5台接纸机整装产品，产品型号：新型SCD2215自动接纸机，
幅宽为2200mm，最高接纸速度150M/Min.于是，公司临时聘用几个工人进行接纸机配装工作。至事故当天，已完成1台接纸机配装。
事故现场情况：
该公司生产车间平面是长方形，面积约490平方米。靠南（里侧）为五金机械零部件仓库。车间四边堆放设备、旧废物品。车间未见任何安全生产警示标志、管理制度、操作规程。五台接纸机框架自北（车间大门）向南（里侧）依次放置。靠南（里侧）2台接纸机机架（相距0.4m）倾倒、位移。第四台 接纸机机架上接纸头基本安装完成。每台接纸机摆放在四个支撑架上，接纸机长3.7m，宽3.25m，面积约12m2，每个支撑顶点接触点为面积约为3.14cm2，接纸机摆放高度为70cm。接纸机支撑架由槽钢、圆钢、螺丝等部件焊接而成，整体高约70cm，地面三角架支撑面积约0.8m2，但未与地面固定，可随意移动。支撑顶点的螺丝外侧有高约2cm的定位挡板，四个支撑架支撑的接纸机总重量约2.5t（接纸机架重约1t，接纸机核心机重约1.5t），在外力作用下，极易倾倒。起重机械为3t单梁吊，遥控操作，遥控器为长方形，共分为停止、启动、上、下、东、南、西、北等八组按钮，长边槽凸起约0.8cm，各按钮面比遥控器操作面略高。单梁吊未可靠切断电源，遥控器处在触碰按钮即可动作的状态。
二、事故发生经过和事故救援情况
2018年5月14日下午15时05分，刘某与曾某共同安装一台新的接纸机。15时10分，刘某手动遥控3t单梁吊，用吊带将需要安装的接纸头四个角吊稳（接纸机安装未另加支撑，直接使用单梁吊对位安装），曾某进入接纸机内部，给接纸头安装四组螺丝，刘某则在两台接纸机之间（宽约40cm）调试接纸机机架下侧齿轮。15时15分，3t单梁吊突然启动，往西面移动的过程中，碰撞到另外一台接纸机，接纸机机架倾倒，压住正在调试齿轮的刘某。
曾某随即大声呼喊，附近工人何某与刘某听到喊叫声，立即到达现场，拿起在刘某脚旁的手动遥控器，操纵单梁吊，将吊着的接纸头放下，松开吊带，用吊带绑住西面倾倒的接纸机机架，把接纸机机架吊起，把压在接纸机下面的刘某抬出来，进行救治。随即拨打120急救电话，救护车赶到后，经医护人员现场抢救无效死亡。
何某15时30分向110报警，随后当地公安机关介入调查。
17时许浈江区安全生产监督管理局接到浈江区十里亭镇镇政府的电话报告，马上组织人员赶到现场，随即向韶关市安全生产监督管理局报告。十里亭镇政府党政领导及相关人员也到场处理现场，并协助做好善后事宜。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成一人死亡。刘某：性别：男，53岁，韶关市盛昌达机械设备有限公司法人，身份证：3621011965XXXXXXXX。户籍所在地：广东省乐昌市某镇。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约60万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故直接原因
违规操作，蛮干。在单梁吊遥控器开关未锁紧、单梁吊电源未进行停电的情况下，刘某冒险蹲在宽约40cm的吊物危险区域的过道上调试接纸机齿轮，身体某部位（手或膝盖）触碰到单梁吊遥控器按钮，导致单梁吊带动正在安装的接纸机向西移动并倾倒，撞向西面另一架接纸机；西侧接纸机被撞击后倾倒压着刘某，导致身亡。刘某自我保护的安全意识淡薄、事故防范意识不强、违章蛮干是此次事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1.接纸机摆放不规范，支撑架地面三角架未与地面固定、每个支撑顶点与接纸机接触面积（支撑面积）太小，在外力作用下易倾倒。接纸机摆放间距太小，作业场地狭窄，当吊物、接纸机发生意外时，人员无法逃离危险区域。
2.作业方式不正确，直接使用单梁吊对重物支撑作业，未对吊物加任何支撑及防意外倾倒的措施。
3.安全管理工作缺失。公司没有制定安全生产责任制、规章制度和操作规程，没有制定接纸机配装施工作业方案和安全防范措施，没有进行安全生产隐患排查、治理。
4.主要负责人安全意识淡薄，未履行安全生产工作的职责。
(三)事故性质
经调查认定韶关市盛昌达机械设备有限公司“5.14”起重伤害事故事故，是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）责任单位
韶关市盛昌达机械设备有限公司没有落实企业的主体责任，没有开展安全培训教育，没有制定相关的安全生产责任制度和规章制度，没有制定接纸机配装施工作业方案和安全防范措施，安全管理工作缺失。违反了《国家安全生产法》第三条、第十八条、第二十五条和第四十一条。是这起事故的责任单位。但因该公司法人刘某已死亡，公司无法经营，建议不予追究公司经济责任。
（二）责任人
刘某 韶关市盛昌达机械设备有限公司的主要负责人、违章蛮干者。在单梁吊遥控器开关未锁紧、单梁吊电源未进行停电的情况下，刘某冒险蹲在吊物危险区域作业，导致单梁吊吊物移动、倾倒，并被挤压致身亡。刘某的安全意识淡薄、事故防范意识不强、违章蛮干，是这起事故的直接责任人。
作为单位主要负责人的刘某，没有履行《安全生产法》的法定职责，即未建立本单位安全生产责任制、规章制度和操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。作为单位主要负责人的刘某，没有履行安全生产职责，违反了《国家安全生产法》第五条、第十八条、第二十五条、第四十一条对事故的发生负直接责任。
鉴于刘某在本次事故中已死亡，建议不予追究其责任。
六、安全生产事故防范和隐患整改措施
为深刻总结并吸取事故教训，有针对性地制定和落实防范措施，切实加强和改进安全生产工作，杜绝类似事故发生，提出以下建议：
（一）企业必须强化、落实企业安全生产主体责任意识。贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”方针，安全生产责任要层层落实。执行安全生产等各方面的法律法规，建立、健全本单位安全生产责任制、组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；企业负责人认真贯彻安全生产法律法规要求，健全安全生产责任体系，明确各岗位的安全生产职责，严格安全生产绩效考核和责任追究制度。
（二）开展事故警示教育，教育所有作业人员树立安全意识；开展安全知识及安全技能教育，提高从业人员的安全意识和操作技能，并教育、督促作业人员严格执行各项规章制度。
（三）韶关市盛昌达机械设备有限公司制定接纸机配装施工作业方案和安全防范措施，对现场接纸机摆放重新制作固定支架，支架必须与地面有可靠的连接与固定，支架顶点与接纸机摆放接触面外侧两面必须设置凸起的限位挡板，确保在外力作用下接纸机不会倾倒；同时更换现场所有缺陷的吊具。
（四）重点加强对作业人员、隐患排查与治理等管理，督促其严格按照作业规程进行作业；加强对作业过程的安全检查和巡查，对各类违章作业的现象要严肃查处，坚决杜绝各类生产安全事故的发生。
