一、事故发生单位：翁源红岭矿业有限责任公司
二、事故责任单位：翁源红岭矿业有限责任公司
三、业 别：采掘业
四、事故单位性质：有限责任公司
五、事故发生时间：2014年1月6日凌晨2时左右
六、事故发生地点：282中段V120D5-6采场
七、事 故 类 别：触电
八、事故伤亡程度：死亡1人
九、事 故 性 质：责任事故
十、直接经济损失：约80万元
十一、伤亡者情况：
李连华，男，1959年12月出生，现年54岁，江西省赣州市全南县大吉山镇马坑村大湾场组人。2010年10月到翁源红岭矿业有限责任公司工作，进矿前参加了红岭矿业公司的安全培训，工种为井下开采放矿工（俗称准备工）。
十二、事故单位基本情况：
1、基本情况
翁源红岭矿业有限责任公司前身是中国有色金属广州公司粤北有色金属公司红岭钨矿，该矿位于江尾镇太平坝，中心坐标为东经113°58′15，北纬24°28′30，县城到矿区公路长度38Km,有公路(县道X348)横穿矿区，交通便利。该矿解放前发现并有民窿开采，1959年收归国有；2005年3月由广晟有色金属集团公司投资成立翁源红岭矿业有限责任公司（以下称红岭矿业）。2009年经资产重组成为广晟有色金属股份有限公司控股的全资国有企业。
2、开采情况
红岭矿业的采矿设计规模为13万吨/年，主要产品为钨精矿，年产量300吨。开采方式为地下开采，采用平硐盲斜井联合开拓方式、浅孔留矿法采矿，开采深度为标高+500m至+100m，采矿登记范围有7个拐点组成，面积3.483 k㎡。现有作业中段是+324m、+282m、+242m等3个中段。
3、作业制度
红岭矿业井下作业分三班（早班：7：30-15：30、中班：15：30-23：30、晚班：23：30-7：30），每班8小时的工作制，年工作日300天。
4、安全管理机构
红岭矿业下设采矿、选矿两个车间，管理机构设置有生产技术部、安全环保部、职业卫生管理部、财务部、资源综合利用管理部、供应销售部、办公室7个部门。现有员工281人，其中矿山工程技术人员24人，采矿车间员工141人。公司总经理、法人代表易金武；分管安全环保副总经理冯秀文，协调全公司安全环保工作；分管安全生产总经理助理林永生，具体负责生产，包括采矿、选矿车间和生产技术部；安全环保职业卫生部长温森才，负责公司安全生产、环境保护、职业卫生工作的管理、监督和考核工作；事故当班井下作业值班班长为刘建明；采矿车间主任兼副总工程师陈伦亮；采矿车间副主任吴汉东和当班值班领导张学艺副总工程师兼选矿车间副主任（事故发生时俩人正在井下进行安全巡查）。
5、证照情况
红岭矿业有《采矿许可证》（证号C4400002009033120010761，有效期限：2012年9月28日至2020年3月28日）、《安全生产许可证》（证号：（粤）FM安许证字【2013】Oc011Ⅱ2，有效期限：2013年7月5日至2016年7月14日）、《爆破作业单位许可证》（证号：4402001300015，有效期限：2013年,6月27日至2016年6月27日）和《排放污染物许可证》（证号：4402290061301，有效期限：2011年3月14日至2016年3月14日）均有效期内，《工商营业执照》通过年检。法定代表人易金武已通过安全资格证培训学习，取得证照。
6、供电情况
采矿车间后勤值班长郭炎雄负责采矿机电管理；井下电气电路检查维修由电工曾桂芳（组长）、黄恩亮、华汉才负责。事故发生时电气电路没有出现故障问题报告。
十三、事故发生过程和事故救援情况：
（一） 事故发生的过程
2014年1月5日24：00时，翁源红岭矿业有限责任公司井下放矿工（即准备工）李连华、李国平两名工人到井下282中段V120D5-6上班作业，两人大概工作了约一个小时左右，装了六车矿后，李国平想从里面推空车出来继续放矿，独自进去站在空车后面解开空车链销做好推车准备，李连华想过去帮忙推空车，当时李国平在矿车前面右侧站着，吴汉东和张学艺（两人进行安全巡查）也在右侧的风机下准备往前走，李连华在左侧准备拉斗车，刚走到斗车中间，突然喊了一声“啊”就倒在地上。时间是在1月6日凌晨2时左右。
（二）事故救援情况
李连华倒地后，吴汉东、张学艺和李国平扶起来进行抢救。吴汉东立即对李连华按人中、喊话，并进行胸外心脏挤压按摩等抢救措施。同时安排李国平到282斜井提升处叫人支援，张学艺到282-242逃生通道出口处利用井下通讯电话由南组保安室转报给公司监控调度室。救援人员赶到后，立即组织运送伤者到翁源县红岭卫生院抢救，至5：00时，伤者抢救无效死亡。从现场情况和李连华的身体看，李连华属触电身亡。抢救工作结束。
（三）事故报告和调查情况
5:03时，安环部长温森才分别向翁源县安全生产监督管理局一股股长林兴东和广晟有色金属股份有限公司安环部彭建华总监汇报情况。同时董事长易金武宣布启动事故应急救援预案，成立了事故调查小组和善后工作小组。当天早晨，县安监局组织人员及时赶到现场，开展现场勘查和询问有关人员，并请县公安局法医对死者进行检验，初步认定为一起责任事故，随即将情况向市安监局报告。同时，向红岭矿业有限责任公司下发了停产通知书。
十四、事故原因及事故性质：
为查明事故发生的原因，翁源县迅速成立了事故调查组，事故调查组通过对事故现场勘验、询问有关人员、查阅相关资料、综合分析，基本查明了事故原因并对事故定性。
（一） 直接原因
作业人员违反操作规程触碰电线裸口导致事故发生。按照作业规程规定，作业点左侧由于有离地面0.7-1.2米的电线经过并存在裸口（用于矿斗车供电），在没有经控制闸断电的情况下是不允许有人通过的。遇难者李连华未在控制闸断电情况下单人冒险左侧前行作业，导致触电事故发生。这是事故发生的直接原因。
（二）间接原因：
1、安全教育培训不到位。一是井下作业人员缺少必要的机电方面的安全常识；二是全员轮训质量不高，内容不全，职工安全意识淡薄。三是现场安全隐患排查不彻底，管理人员水平和能力低。
2、井下矿斗车驱动电线安装不符合要求，存在技术缺陷。+282m中段V120采场运输巷道架线式电机车运输的滑触线悬挂高度(由轨面算起)，不符合《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）中“主要运输巷道线路电压低于500伏时，不低于1.8米”的规定。
（三）事故性质
经调查认定，翁源红岭矿业有限责任公司“1.6”触电伤亡事故是一起操作人员违章作业、违反操作规程、电力设施设备安装不规范、安全管理不严、防范措施不足而造成的责任事故。
十五、对事故责任单位和相关责任人的处理建议：
通过对事故原因的分析和认定，本着以事实为依据、法律为准绳，客观、公正、科学的原则，依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国矿山安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《广东省安全生产条例》等有关法律法规，为维护法律法规的严肃性，事故调查组建议对事故单位和有关责任人提出如下处理：
（一） 事故责任单位：翁源红岭矿业有限责任公司
一是该公司采矿、放矿的安全管理虽然比较有序，但是监督不够有力；二是安全管理抓得不够紧，致使有部分作业人员违反劳动纪律；三是对工人的培训教育不够，造成工人安全意识淡薄；四是安全管理检查和督促不严；五是对设备的布点安装要求不严，对事故发生负有一定的责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第一项的规定，建议：对翁源红岭矿业有限责任公司处以人民币壹拾万元罚款，并责成其主要负责人易金武向上级部门作出深刻检讨和制定好今后的防范措施。
（二） 相关责任人
1、李连华：翁源红岭矿业责任有限公司班组组长，此次事故死者，翁源县红岭矿业有限责任公司井下放矿工（准备工）。李连华在未断电的情况下，违反作业规程规定单人冒然从左侧（布电线侧）通过，违反《中华人民共和国安全生产法》(国家安监总局令第15号)第四十九条规定，导致其触电死亡，是事故发生的直接责任人，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。
2、易金武：翁源红岭矿业有限责任公司总经理、董事长、法人。公司生产经营主要负责人，中共党员。对公司的安全生产督促检查不够、不到位，没有及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，对事故的发生，负有一定领导责任。建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项的规定对易金武处以上一年年收入30%的罚款，即罚款人民币肆万柒千伍百贰拾元（47520元）。
3、张学艺：翁源红岭矿业有限责任公司副总工程师、选矿车间副主任，中共党员。当天的带班领导。主要没有及时检查现场的安全状况和制止李连华违规冒进行为，应负现场检查不到位、督查检查不力的责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条，对事故的发生，负有现场监督管理责任。建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号)第四十四条的规定对张学艺处以人民币叁仟元罚款。
4、郭炎雄：翁源红岭矿业有限责任公司采矿车间后勤值班长。主要是对公司的电力设施安全管理监督检查不力，致使班组人员的安全防范措施不到位、不落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条，对事故的发生，负有一定的管理责任。建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号)第四十四条的规定对郭炎雄处以人民币叁仟元罚款。
5、吴汉东：翁源红岭矿业责任有限公司采矿车间副主任，中共预备党员。没有及时检查现场的安全状况和制止李连华违规冒进行为，应负现场检查监管不到位的责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，对事故的发生应负监管不到位责任。建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号)第四十四条的规定，对吴汉东处以人民币叁仟元罚款。
6、陈伦亮：翁源红岭矿业有限责任公司采矿车间主任兼副总工程师。作为采矿车间主任，未深入落实井下各班组管理职责和督促班组落实安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，对事故的发生应负监管不到位责任。建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号)第四十四条的规定，对陈伦亮处以人民币贰仟元罚款。
7、刘建明：翁源红岭矿业有限责任公司井下值班长。一是对作业班中督促检查不够；二是对班组个别工人的违章作业失察，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，对事故的发生负有一定的管理责任。建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号)第四十四条的规定，对刘建明处以人民币贰仟元罚款。
（三）建议：红岭矿业有限责任公司对相关责任人作出党纪政纪处理，处理结果报县有关部门。
十六、事故的教训及防止类似事故发生的防范措施：
（一） 事故教训
此次事故的发生，给国家和人民生命财产造成了一定的损失，在政治、经济及社会上带来了不良的影响。事故的发生也充分暴露出该矿在安全生产管理方面仍存着较大的漏洞和薄弱环节，教训是十分深刻的，必须从组织措施和技术措施上加强安全管理，防止类似事故再次发生。
（二）防范措施
1、举一反三，吸取事故教训。按照事故调查“四不放过”的原则，建议翁源红岭矿业有限公司召开公司大会，通报事故情况，公布对责任者的处理意见，使广大干部职工受到一次安全生产法规教育。
2、认真查找安全生产工作中存在的漏洞和薄弱环节，进一步加强安全管理队伍的建设，严格落实各项安全生产管理责任制和规章制度，切实加强安全生产管理工作。
3、加强从业人员的安全培训教育工作，切实提高从业人员的安全意识和自我保护能力，确保生产安全。
4、严格机电管理。一是井下电工必须按现场工作量要求配齐并经培训合格持证上岗，非专职电工或非值班电气人员不得擅自操作电气设备；二是运输巷道架线式电机车运输的滑触线悬挂高度(由轨面算起)，必须符合《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）中“主要运输巷道线路电压低于500伏时，不低于1.8米”的规定。
5、切实做好安全隐患排查治理工作，在全矿开展一次安全生产大检查，认真细致排查隐患，对排查出来的隐患要及时整改，杜绝再次发生事故。
6、对矿井进行专项安全现状评价，并根据评价结果采取相应的安全防范措施。
翁源县红岭矿业有限责任公司
“1.6” 事故调查组
二○一四年二月十二日
