2015年6月23日上午11时40分，中核韶关金宏铀业有限责任公司仙石工区（仙人嶂矿床）470m中段470-4采场发生一起采掘作业工人在采场内进行扒渣作业时坠落到1#漏斗内死亡的事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约95万元。
事故发生后，中核韶关金宏铀业有限责任公司、翁源县政府及时组织相关部门，积极开展抢救和善后处理工作，全面查明事故原因，做好事故处理及结案工作。县政府成立了事故调查组，对“6.23”死亡事故进行了全面调查取证和事故分析，在查明事故原因，对事故做出认定的基础上，对相关责任单位和责任人员提出了处理建议和意见，并就如何吸取事故教训提出了防范措施及整改意见。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故企业情况
1.基本情况
中核韶关金宏铀业有限责任公司是原二机部1959年在广东建设的第一个大型铀矿山企业，原核工业七四一矿。该公司现拥有一支从事地质、采矿、水冶、机械等各类专业的人才队伍。公司2002年通过了ISO9001质量体系认证，2005年至今多次被国家、省评为先进企业。现为武器装备科研生产单位和二级军工保密资格单位。
公司现有生产矿井3个、水冶厂1个、军品转运站1个、在建项目1个、退役治理项目1个。3个生产矿井分别为希望矿床竹山下矿井、石土岭矿井、仙人嶂铀矿（其中竹山下矿井、石土岭矿井地处江西省全南县，仙人嶂铀矿地处广东省翁源县）；1个水冶厂，分为708车间和709车间；在建项目1个即741-10铀矿冶工程项目，退役治理项目为741军工核设施退役治理Ⅰ期工程项目。
2.仙石工区（仙人嶂铀矿）基本情况
仙人嶂铀矿为金宏铀业公司下属生产矿井（行政名称为仙石工区），为该公司二级管理单位，该矿井通过741-9铀矿冶工程综合技改项目于2008年12月完成建设投入使用。仙人嶂铀矿现有4个中段：510m中段、470m中段、430m中段、370m中段。矿井主要生产系统包括采掘工程布置、通风与防尘、运输与提升、井下给排水、井下压风、矿山供电、通讯与信号等系统。仙人嶂铀矿工区现有员工41人，劳务派遣90人，临时用工3人，矿区所有人员都购买了社会保险。
3.证照情况
中核韶关金宏铀业有限责任公司持有中华人民共和国《采矿权许可证》（证号为C1000002009061120022119，有效期至2032年3月1日）、《安全生产许可证》（编号：（粤）FM安许证字[2014]Fb074Ⅱ1,有效期至2016年8月8日）、工商营业执照（注册号：440200000035842，有效期：长期）。各种证照法人代表吴强。法人代表参加了安全资格培训学习，并取得了相应资格。
4.死者的基本情况
黄远康，男，38岁，登记住址为湖南省桂东县寨前乡牛江村凤形组，身份证号码：43829197701291518
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2015年6月23日上午8:20,470-4采场采掘班组由班长胡正辉组织召开班前会。班前会主要交待了班组作业人员黄建红、李绍荣、黄茂雄、宋汇礼、黄爱平、黄远康共6人到采场升漏斗及扒渣工作；确认了该6人的身体状况良好，提醒了作业人员通风、洒水、处理松石等注意事项，并指定由黄建红进行带班。约8:25分6人进入坑道，带班人黄建红安排李绍荣、黄茂雄、宋汇礼3人在采场底部1#漏斗放渣，黄建红、黄爱平、黄远康3人在采场内进行矿石分选和漏斗口清渣。当天公司带班领导罗春梧和张国华、余燕平及510队长卢炎生上午约10:00到该采场检查告知当班人员，要把漏斗升高后才能继续回采，并交代要注意顶板松石及片帮等安全事项后离开该采场。约11:00分，黄建红安排黄爱平和黄远康2人到1#漏斗扒渣，计划清理漏斗四周的渣，在11:40分黄远康用钢钎清理斜坡上的废石，由于脚下的废石不稳定往漏斗滑动，致使其失去平衡随同废石一起坠落到漏斗里，同班人员黄爱平发现情况立即用手拉拽，但未拉拽到。
（二）救援应急处置情况
事故发生后，同班人员黄爱平立即通知在采场南头选矿的黄建红，两人一起查看情况发现不能从漏斗口施救，扒漏斗边上废石继续掉落掩埋黄远康，于是立即下至漏斗底部通知该班组其他人员一起在其所处位置施救，并派李绍荣向地表调度报告，李绍荣在该采场底部巷道内碰见运输班人员叶大茂，于是立即通知其跑出地表通知调度要求救援，井下的另外两名运输班人员得知消息后也一起到现场进行施救。叶大茂跑上斜井后开电机车到坑口，约11:50分至坑口碰见班长胡正辉并立即告知，胡正辉得知后立即通知队长卢炎生，卢炎生向带班领导罗春梧总工报告。罗春梧总工接到通知后立即组织人员（张国华、余燕平、卢炎生、付增权）带上担架、氧气急救箱等应急急救器材赶赴现场进行抢救。施救人员于12:00分到达施救现场开始施救，在施救过程中黄远康还能进行对话，施救人员在行人格向漏斗格塞插钢钎，预防上部的松石滚下造成二次伤害，另外在黄远康所处的位置用手锯锯开漏斗支架木头进行施救，约12:30分将黄远康从漏斗救出，当时安防队长李雪飞（接到通知后赶至）检查其受伤情况发现脉搏微弱，于是立即为其带上氧气罩并用担架将其抬往地表，在此过程中值班调度人员罗秋彪通知了120急救车，12:50分抬至斜井口后碰到公司的医生施崇喜同接到报告后公司领导张宝俊、杨军及安质处长张国亮，施崇喜立即对黄远康做心肺复苏急救工作进行抢救。由于路况较差及距离较远的原因，由工区皮卡车将黄远康送到510拦渣坝遇到120急救车，后将其交于120救护人员进行救治，医生进行抢救无效，经确认黄远康13:40分死亡。县安监局接报后，迅速成立事故调查组和善后处理工作。
三、事故原因及性质
事故调查组通过现场勘查、询问笔录、查阅相关资料，查明了事故原因。
（一）直接原因
作业人员黄远康（死者）安全意识淡薄，违反操作规程作业，在漏斗未升高和存在高空作业安全风险的情况下，黄远康未采取任何防护措施用钢钎清理斜坡上的废石，致使其失去平衡随同废石一起坠落到漏斗被石块掩埋，挤压其胸部造成死亡，是造成事故发生的主要原因。
（二）间接原因
中核韶关金宏铀业有限责任公司对工人安全教育培训不到位，对工人安全知识教育质量不高，内容不全，致使工人安全意识淡薄，违规作业；现场监督不力，公司虽有带班领导到一线检查监督工作，但对采场安全检查监督不够彻底，未及时发现安全隐患；隐患排查治理不全面、不到位是造成事故发生的间接原因。
（三）事故性质
经调查认定，中核韶关金宏铀业有限责任公司仙石工区“6.23”事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故相关责任人及责任单位的处理建议
（一）对事故责任单位的处理建议
中核韶关金宏铀业有限责任公司是事故发生的责任单位，一是对工人安全教育培训不到位，对工人安全知识教育质量不高，内容不全，致使工人安全意识淡薄，违反操作规程作业；二是现场检查监督不力，公司虽安排有领导到现场带班和安全生产管理员检查监督，但对采场的检查监督流于形式，检查不彻底，不细致，未能及时发现安全隐患；三是隐患排查治理不全面，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议：由翁源县安监局对中核韶关金宏铀业有限责任公司给予行政处罚。
(二)对相关责任人的处理建议
1.黄远康，中核韶关金宏铀业有限责任公司仙石工区采掘工，是这次事故的死者。黄远康，安全意识淡薄，违反操作规程作业；存在高空安全风险情况下未系安全带直接进行扒渣作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，导致事故发生。因在事故中死亡，建议免于追究其责任。
2.张宝俊：中共党员，现任中核韶关金宏铀业有限责任公司总经理（执行董事、法人代表），公司生产经营单位主要负责人。主要未依法履行安全生产监督管理职责，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第五条和九十二条的规定，建议：由翁源县安监局对其进行相应的行政处罚。
3.吴强：中共党员，原中核韶关金宏铀业有限责任公司总经理，现刚转任公司党委书记兼纪委书记，对公司的安全教育培训、管理措施不到位，指导和督促公司各工区履行安全生产职责不力，未能及时组织干部职工排查安全隐患，对违章作业人员未及时发现并制止，对事故发生负有责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十四条的规定，建议：由翁源县安监局对其进行相应的行政处罚。
4.杨军：中共党员，中核韶关金宏铀业有限责任公司党委成员、副总经理，负责生产、安全、环保、质量、设备管理及物资供应等工作。主要对公司的安全生产检查督促不到位，没有及时消除生产安全事故隐患。对违章作业人员未及时发现并制止，对事故发生负有责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十四条的规定，建议：由翁源县安监局对其进行相应的行政处罚。
5.罗春梧：中共党员，中核韶关金宏铀业有限责任公司党委成员、总工程师，当天带班领导。主要是在现场监督检查时，没有及时发现并消除事故隐患，对从业人员违章作业未及时发现并制止，对事故发生负有责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十四条的规定，建议：由翁源县安监局对其进行相应的行政处罚。
6.张国亮：中共党员，中核韶关金宏铀业有限责任公司安全环保质量处处长，对公司的安全教育培训、管理措施不落实，对从业人员违章作业未及时发现并制止，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议：由翁源县安监局对其进行相应的行政处罚。
7.黄建红：中核韶关金宏铀业有限责任公司仙石工区二队采矿带班班长。作为带班班长，一是对作业班中督促检查不够，未能及时发现安全隐患；二是对班组个别工人的违章作业失察，对从业人员违章作业未及时发现并制止，对事故发生负有责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议：由翁源县安监局对其进行相应的行政处罚。
8.胡正辉：中核韶关金宏铀业有限责任公司仙石工区470m中段安全生产管理员。作为安全生产管理员，一是未深入落实井下各班组管理职责；二是未及时发现井下安全隐患并消除事故隐患，对从业人员违章作业未及时发现并制止，对事故发生负有责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议：由翁源县安监局对其进行相应的行政处罚。
（三）对违反党纪、政纪的相关责任人员建议由中核韶关金宏铀业有限责任公司上级主管和相关部门作出相应处理，处理结果报相关部门备案。
五.事故防范和整改措施建议
此次事故的发生，充分暴露出该矿在安全生产管理方面仍存着较大的漏洞和薄弱环节。为吸取事故教训、举一反三，应从组织措施和技术措施上加强安全管理，深入开展隐患排查治理防止类似事故再次发生。
（一）举一反三，吸取事故教训。按照事故调查“四不放过”的原则，建议中核韶关金宏铀业有限责任公司召开公司大会，通报事故情况，公布对责任人的处理意见，使广大干部职工受到一次安全生产法规教育。
（二）认真查找安全生产工作中的漏洞和薄弱环节，加强队伍建设，严格落实各项安全生产管理责任制和各项规章制度。
（三）切实加强从业人员的安全培训教育，努力提高从业人员的安全意识和自我保护能力，确保生产安全。
（四）矿井进行专项安全现状评价，并根据评价结果采取相应的安全防范措施。
（五）严格落实“五落实，五到位”要求，严格落实安全隐患排查治理责任，加强对隐患整改的闭环管理工作，强化作业现场安全监管。
（六）加强技术管理工作，强化现场技术跟班指导和监督，确保作业过程中严格按照规范要求执行。
（七）加强对劳务派遣人员的管理，严格执行持证上岗，统一管理。
中核韶关金宏铀业有限责任公司仙石
工区“6.23”事故调查组
