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翁源县新江镇龙邦竹制品加工厂“5.15”伤亡事故调查报告

时间:2017-08-15 00:00:00 来源:翁源安监局1 访问量: -
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2017年5月15日上午9时,翁源县新江镇龙邦竹制品加工厂(以下简称龙邦竹制品加工厂)1名工人在检修产品传送带时发生触电一般事故,事故造成1人死亡,直接经济损失约80万元。
事故发生后,龙邦竹制品加工厂第一时间向翁源县相关部门和上级管理部门报告,县安监局、县监察局、新江镇政府、派出所以及当地卫生院等有关领导和人员相继赶赴现场,开展事故救援和善后处置工作。县政府主要领导要求相关部门立即开展善后处置工作,尽快查明事故原因,举一反三,吸取教训,确保不再发生类似事故。
根据国家《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)和国家安监总局办公厅《关于印发〈生产安全事故应急处置评估暂行办法〉的通知》(安监总厅应急〔2014〕95号)的规定,2017年5月16日,翁源县政府成立了由县政府分管领导及县安监局、公安局、监察局、总工会等部门负责同志组成的翁源县新江镇龙邦竹制品加工厂“5·15”事故调查组(以下简称调查组),开展事故调查工作,事故调查组还邀请了翁源县人民检察院参加事故调查,并聘请了黎明、刘永武2名专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”的原则,通过现场勘验、询问调查取证、综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任,提出了相关处理建议,并针对事故原因提出了事故防范措施建议。
一、单位概况
翁源县新江镇龙邦竹制品加工厂由个体工商户龙大奇个人独资经营,注册日期为2016年7月7日,经营场所位于翁源县新江镇太坪村下径组,经营范围为加工、销售竹制品。其生产人员主要为农村富余劳动人员,现有生产工人17人,管理人员1人,法人代表龙大奇。
二、事故发生的经过和应急处置情况
(一)事故发生的经过。
2017年5月15日上午8时左右,龙邦竹制品加工厂个体工商户龙大奇在厂里巡查,发现输送废竹料的皮带输送机停止运转,就去寻找负责厂里机械维修的叶添茂,龙大奇找寻几分钟后仍未找到叶添茂。在厂里转了一圈后,龙大奇看见电线下面的农用车上面有一把打开雨伞丢置在涉事农用车上面,马上攀爬上车,看见叶添茂倒在车厢废竹料的料面上。龙大奇立即大声喊叫叶添茂,但无回应,龙大奇上前摇了一下叶添茂,也无反应。随后,龙大奇立即组织2个人把叶添茂抬下车,采用民间的堆沙等土办法进行救治并叫吴秀香(龙大奇老婆,龙邦竹制品加工厂管理人员)拨打120、110、村委会等救援报警电话。约9时05分,新江镇中心卫生院120急救中心医务人员赶来急救。期间,新江派出所干警也相继赶赴现场。约10时10分,经120医务人员确认,叶添茂抢救无效,当场死亡。
(二)事故现场情况。
经现场勘察确认,事故发生时涉及的设备主要为一普通的废竹料的皮带输送机,其输送机顶端部距地面约为5米;输送机顶端上面约1.3米有10kV高压输电线,此高压线为普通裸露的铝制导线,其对地高度约为6.3米左右;涉事的车辆为一南骏瑞康农用车,车牌号“湘10 Z3133”,其车边板高度距地3.30米。事故发生时车厢内有一把雨伞。结合现场生产及救援人员的笔录可认定,事故的直接原因是叶添茂在雨天修理输送废竹料的皮带输送机不下料时,站在高处手持雨伞,雨伞与上方高压输电线路接触遭遇电击,抢救无效,当场死亡。
(三)事故的应急处置情况。
2017年5月15日上午8时左右,事故发生后,龙大奇立即组织2个人把叶添茂抬下车,采用民间的堆沙等土办法进行救治并叫吴秀香(龙大奇老婆,龙邦竹制品加工厂管理人员)拨打120、110、村委会等救援报警电话。约9时05分,新江镇中心卫生院120急救中心医务人员赶来急救、10时10分新江中心卫生院确认叶添茂死亡。
期间,因龙邦竹制品加工厂未制定相应的生产安全事故应急预案,在事故发生后仅拨打了120、110、村委会等救援报警电话,未向安监部门报告。上午10时00分,新江镇太坪村村支书主任丘顺能向新江镇镇长阮庆香报告,随后,新江镇政府领导带领安监站、司法所等相关部门人员前往事故现场救援,并在10时28分向县安监局报告。
上午10时28分,翁源县安监局接到事故报告后,局长刘恒立即向县委常委、副县长柯建忠,县纪委常委、县监察局副局长张美秋报告,县安监局局长刘恒、副局长陈炳勤、二股股长林兴东会同县纪委工作人员立即赶往现场。
(四)事故的善后工作。
事故发生后,县安监局、新江镇政府、新江派出所派出干部赶赴现场,并通知死者家属到达现场。在各方的大力协调下,将死者送往翁源县殡仪馆。随后,新江派出所将主要负责人龙大奇控制。经过各方的努力协调,多次与死者家属进行沟通,目前已与死者家属达成调解协议,赔偿死者家属55万元,家属情绪稳定,善后工作已经结束,该厂主要负责人龙大奇已被依法逮捕。
三、事故原因和性质
(一)事故直接原因。
违规操作冒险作业是导致事故发生的直接原因。根据现场勘察情况、死者病历急救证明及救援人员的笔录,叶添茂在雨天检修(查看)输送废竹料的皮带输送机停运故障时,站在盛装废竹料农用车车厢高处手持雨伞,雨伞与上方10kv高压输电线路接触,由于雨水是良好导电体,瞬时通过雨伞——人体——农用车(雨水)——地面(接地)之间形成回路产生强大电流,电流通过心脏。而成人通常的致颤电流即致命电流为50毫安。强大电流使其心脏不能再起压送血液的作用,所以血液循环停止造成死亡。经新江镇中心卫生院认证叶添茂为遭遇电击抢救无效,当场死亡(死者病历急救证明)。
(二)事故间接原因。
1.龙邦竹制品加工厂安全意识淡薄,管理缺失,未按《安全标志及其使用导则》(GB2894—2008)配备警示标识,电气线路未按《低压配电设计规范》(GB50054-2011)相关电气安全规范设置,明知厂房上面侧旁有10kv的高压线还在高压线下面设置输送废竹料传送机(《电力设施保护条例实施细则》(1999年3月18国家经济贸易委员会、公安部令第8号发布根据2011年6月30日国家发展和改革委员会令第10号修改)第五条:1-10千伏的电力线路导线边线距建筑物的水平安全距离为1.5米及《电力安全操作规程 电力线路部分》GB26859--2011第9.7.3条:在1-10千伏的架空输电线路附近进行作业与带电体的最小安全距离为3米);该厂未按《安全生产法》等法律法规制定安全生产管理制度和设备设施的安全操作规程。
2.特种作业人员(死者)未按照规定经专门的安全作业培训并取得相关资格上岗作业,也是导致事故发生的又一原因。
(三)事故性质。
经事故调查组调查认定,翁源县新江镇龙邦竹制品加工厂“5·15”触电一般事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人及责任单位的处理建议
(一)对事故责任单位的处理建议。
翁源县新江镇龙邦竹制品加工厂是事故发生的责任单位。主要是安全生产主体责任不落实,导致事故的发生,对事故负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十七条、第二十二条、第二十五条、第三十二条的规定,建议翁源县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规对翁源县新江镇龙邦竹制品加工厂实施行政处罚。
(二)对相关责任人的处理建议。
1.叶添茂,翁源县新江镇龙邦竹制品加工厂作业人员,是这次事故的死者。一是违规操作,冒险作业;二是未经过安全知识和安全技术培训,未持有操作证上岗,违反《中华人民共和国安全生产法》第五十五条的规定,导致事故发生,因其在事故中死亡,建议免于追究其责任。
2.龙大奇,翁源县新江镇龙邦竹制品加工厂主要负责人(法人代表)。主要是安全意识淡薄,未履行安全生产管理职责,导致事故发生,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条、第二十二条的规定,对事故发生负有责任,建议由翁源县安监局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》对其进行相应的行政处罚。
(三)对监管单位的处理建议。
监管单位责任:新江镇人民政府负有监管不到位的责任,建议县监察局展开对新江镇人民政府相关责任人的调查。
五、事故防范措施
此次事故的发生,充分暴露出翁源县新江镇龙邦竹制品加工厂在安全生产管理、安全生产知识、安全培训教育和生产技术方面仍存在着漏洞和薄弱环节,为吸取事故教训,举一反三,应从组织措施和技术措施上加强安全管理监督,深入开展隐患排查治理,防止类似事故再次发生。
(一)贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”方针,强化和落实生产经营单位的主体责任。建立、健全本企业安全生产责任制、组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。明确各岗位的安全生产职责,严格安全生产绩效考核和责任追究制度并提高企业安全生产主体责任意识。
(二)组织对从业人员的安全业务学习培训,开展安全知识及安全技能教育,努力提高从业人员的安全意识、提高应急处置水平、自我保护能力和从业人员的技术水平,并教育、督促作业人员严格执行各项规章制度。
(三)加强应急管理,企业应当组织制定并实施本单位的生产安全事故应急预案,开展应急预案、应急处置知识及防护措施教育。
(四)新江镇党委政府应加强对安全生产的管理和监督检查,全面对辖区内的小微企业开展隐患排查治理,对不符合安全生产条件的企业坚决实施关停,确保不再发生类似事故。

相关文件: