始兴县“4·9”一般高空坠落事故调查报告
2018年4月9日上午10时左右，珠海远鹏电梯有限公司在始兴县太平镇振兴路6号2栋家属楼加装电梯项目发生一起高空坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约50万元。
4月9日下午15时左右始兴县安监局接到始兴县公安局110指挥中心的报告后，立即赶赴现场调查了解，并向县委、县政府主要领导和分管领导及市安监局领导汇报了事故情况。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，始兴县人民政府成立了由县委常委、常务副县长任组长，县府办、安监、检察院、公安、人社、总工会等有关部门组成了始兴县“4·9”一般高空坠落事故调查处理工作领导小组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查询问相关当事人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故概述
（一）发生事故单位：珠海远鹏电梯有限公司。
（二）事故单位类型：有限责任公司。
（三）事故发生时间：2018年4月9日上午10时左右。
（四）事故发生地点：始兴县太平镇振兴路6号2栋家属楼。
（五）事故类别：高空坠落。
（六）事故性质：生产安全责任事故。
（七）事故严重级别：一般事故。
（八）伤亡人员情况：死亡1人。
（九）直接经济损失：约50万元。
二、事故发生单位及事故发生项目概况
（一）发生事故单位概况。
珠海远鹏电梯有限公司成立于2010年12月17日，法定代表人：彭吉旺；公司类型：有限责任公司；公司住址：珠海市香洲兴业路52号（银桦新村）9栋3层316房；统一社会信用代码：91440400566663970U。
（二）事故发生项目概况。
珠海远鹏电梯有限公司于2014年6月在始兴县设立办事处，由彭吉亮全权负责办事处工作，办事处还有两名维修、保养人员。2017年10月18日彭吉亮代表珠海远鹏电梯有限公司与始兴县太平镇振兴路6号2栋家属楼住户业主代表签订加装电梯工程合同，该加装电梯项目于2018年1月29日取得住建部门的《建设工程规划许可证》（建字第44402222018005）。钟朝辉承揽了该电梯加装项目（由于彭吉亮与钟朝辉之前有过两次合作，此次钟朝辉承揽项目没有签订合同），叫来陈卫生、李和平与李少华等3人于2018年3月开工。
三、事故发生经过和救援情况
4月9日上午10时左右，陈卫生与李和平在5楼位置打钢板，钟朝辉（死者）在下面一层用磨砂机打磨角铁，突然钟朝辉不小心踩空掉下电梯井，陈卫生和李和平发现后赶紧跑下楼查看，李和平在下楼期间拨打了120急救电话。10分钟后，120急救车到达现场，陈卫生等人与医生把钟朝辉从电梯井里抬上来送往医院抢救。11时30分左右，医生通知说钟朝辉已经不行了。下午14时30分，彭吉亮到始兴县城镇派出所报案。
死者钟朝辉，男，1970年8月10日出生，现年47岁，系湖南省桃江县浮邱山乡黄土坝村关宏庙村民组人。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因。
1、直接原因。
钟朝辉等人在进行高空作业时，虽然佩戴了安全帽，但是没有系安全绳，是导致事故发生的直接原因。
2、间接原因。
（1）珠海远鹏电梯有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，将加装电梯井道工程交由无施工资质的钟朝辉等人进行施工建设，没有严格督促从业人员执行规章制度和操作规程。
（2）珠海远鹏电梯有限公司对从业人员的安全教育培训流于形式，针对性、有效性不强，是导致事故发生的间接原因之一。
（3）施工作业现场管理混乱，作业人员违章作业也是导致事故发生的间接原因。
（二）事故性质。
经过事故调查分析认定，始兴县“4·9”一般高空坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
通过对事故原因的分析和认定，本着以事实为依据，以法律为准绳的原则，依照《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规的规定，事故调查组建议对此事故中的相关责任单位和相关责任人给予如下处理：
（一）对事故单位责任认定及处理意见
珠海远鹏电梯有限公司：该公司未认真落实企业安全生产主体责任，作业现场管理混乱，没有严格督促从业人员执行规章制度和操作规程，安全教育培训工作流于形式，针对性、有效性不强，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第㈠款及第四十一条的规定，对事故发生负有主要责任。建议由始兴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第㈠项规定，对珠海远鹏电梯有限公司给予相应的行政处罚。
（二）对事故有关责任人的责任认定及处理意见
1. 彭吉亮（珠海远鹏电梯有限公司驻始兴办事处负责人）：作为珠海远鹏电梯有限公司驻始兴办事处负责人，在工作中未依法履行安全生产工作职责，且在事故发生后未及时向当地安全生产监督管理部门报告，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第㈦项及第八十条第㈡款的规定，对事故的发生负有主要领导责任。建议由始兴县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第㈡款的规定，对彭吉亮给予相应的行政处罚。
2. 钟朝辉（死者）：安全生产意识淡薄，自我保护能力不强，对潜在的安全隐患认识不清，鉴于其已死亡，不再追究责任。
六、事故防范措施建议
该起事故的发生，暴露了事故单位安全生产主体责任不落实，未建立安全防范措施，作业现场管理混乱，安全生产教育培训流于形式，从业人员安全意识淡薄，日常隐患排查治理工作不到位。为深刻吸取事故教训，举一反三，引以为戒，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下防范措施和建议：
（一）珠海远鹏电梯有限公司要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，完善各项规章制度，严格按照安全生产有关法律法规的要求，编制本单位生产安全事故应急救援预案。狠抓防范措施的落实，确保责任落到实处。
（二）珠海远鹏电梯有限公司要认真落实从业人员“三级”安全教育培训工作，提高从业人员安全意识和操作技能，杜绝“三违”现象，提高事故防范、应急处置和自我保护能力。
（三）珠海远鹏电梯有限公司要加大日常隐患排查治理工作力度，强化企业内部和作业现场的安全管理。严格督促从业人员按照有关规章制度和操作规程作业，及时发现、制止、纠正违章违规作业行为和消除安全隐患，严防类似事故发生。
《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第㈠款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：㈠发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。
《中华人民共和国安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责任人对本单位安全生产工作负有下列职责：㈦及时、如实报告生产安全事故。
《中华人民共和国安全生产法》第八十条第㈡款：单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。
《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款：生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或迟报的，依照前款规定处罚。
始兴县“4·9”一般高空坠落事故调查组
2018年5月28日
