关于开展2019年核技术应用单位辐射安全年度评估工作的通知

单位名称（盖章）

法定代表人（签名）

详细地址

联系人及联系方式

辐射安全许可证

粤环辐证〔         〕，有效期至      年   月   日

允许使用    枚    类放射源；

允许使用    台    类射线装置；

允许使用    级非密封放射性工作场所。

（注：压延厂所使用的测厚仪不属于射线装置）

核技术应用项目竣工环境保护验收

是□/否□通过核技术应用项目竣工环境保护验收

验收批复文号：            批复日期：      年   月  日

放射性同位素及射线装置

密封放射源

目前实际拥有密封放射源的核素名称、数量、活度、种类、放射源编码及用途：

射线装置

目前实际拥有射线装置的名称、数量、种类及用途：

非密封放射性物质

目前实际拥有的非密封放射性物质工作场所的名称和等级、所使用的核素名称、日等效最大操作量和年等效最大操作量及用途：

辐射安全管理规章及制度

辐射安全管理机构

机构名称

负责人

职务

联系方式

辐射安全责任书

同位素及射线装置安全管理制度

同位素及射线装置操作规程

辐射安全保卫制度

辐射安全防护制度

放射源回收处置协议

辐射事故应急预案

有□

无□

有□

无□

有□

无□

有□

无□

有□

无□

有□

无□

有□

无□

辐射安全培训

现有辐射工作人员数量：    人，取得辐射安全培训证书人数：     人。

个人剂量监测

为辐射工作人员配备    个个人剂量计，每季度均有送检。

最近一次个人剂量检测报告的日期是     年    月   日。

现场安全措施

警示标志 □       管理制度上墙 □       视频监控设备 □       安全联锁装置 □

地线报警 □       专人负责保管 □   在线辐射剂量监测仪器 □    放射源暂存库 □

屏    蔽 □       排    风 □           放射性废物：有□   无□        

其它安全措施：

2019年辐射工作总结

1、2019年有无发生辐射事故及应急响应情况：

2、2019年有无新增/退役（送贮）放射源或者射线装置，如有，是否办理了相关手续：

3、辐射管理制度落实情况：

4、辐射安全和防护措施的运行和维护情况：

5、存在的安全隐患及整改情况：

6、其他有关法律、法规规定的落实情况：