韶关市仁化县“6·1”车辆伤害事故
调查报告
2015年6月1日11时30分，安徽省公路桥梁工程有限公司位于仁化县城口镇仁新高速TJ1合同段发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失30万元。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，县政府成立了由县安监局局长李伟强任组长，安监局、纪检监察局、公安局、总工会、交通局、法制局(为体现法律的公平原则，法制局不参与事故调查)、城口镇等有关负责同志参加的韶关市仁化县“6·1”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请县人民检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况
（一）安徽省公路桥梁工程有限公司情况
安徽省公路桥梁工程有限公司（以下简称安徽路桥公司）成立于1986年10月，经安徽省工商行政管理局登记注册，工商注册类型为有限责任公司（国有控股），法定代表人是孙学军，住所在安徽省合肥市蜀山区黄山路445号，经营范围中许可经营项目有起重机械安装、维修；一般经营项目有公路、桥梁及隧道工程建筑（一级），预应力锚夹具制造、销售，钢结构制作、安装，工程机械租赁、维修，承包境外公路、桥梁工程和境内国际招标工程，上述境外工程所需的设备、材料出口，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员，商品混凝土加工、销售。安徽路桥公司已在有关部门分别办理了工商营业执照、税务登记、组织机构代码证、安全生产许可证。安徽路桥公司通过招投标获得仁新高速TJ1合同段建设工程，并成立仁新高速公路TJ1合同段项目经理部（以下简称安徽路桥公司项目部）。
（二）安徽唯民建筑工程有限公司情况
安徽唯民建筑工程有限公司（以下简称唯民公司）成立于2011年3月，经合肥市工商行政管理局登记注册，工商注册类型为有限责任公司，法定代表人是陈明德，住所在安徽省合肥市瑶海区长江东大街花溪新村A-9#楼604室，经营范围是房屋建筑工程；市政工程；公路工程；机电安装工程；消防工程设计与施工；室内外装饰装修工程设计与施工；建筑智能化工程设计与施工。唯民公司已在有关部门分别办理了工商营业执照、税务登记、组织机构代码证、安全生产许可证。唯民公司通过招投标获得仁新高速公路TJ1合同段路基建设工程，并与安徽路桥公司签订了劳务分包合同、安全承诺书和安全生产责任书等。
（三）工程进展情况
目前，仁新高速公路TJ1合同段主体工程并未正式开始，正在进行前期准备工作，如修建便道，测量放样、清表等。
（四）工程机械情况
唯民公司通过招聘，从安徽省带来4台挖掘机、1台推土机、1台压路机。发生事故的挖掘机是5月30日从湖南省汝城县租赁的，只是口头约定租金（每个月2.5万元），还未签订租赁合同。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2015年6月1日早上，唯民公司的现场施工队长余传顺安排2台挖掘机修建施工便道，清理山坡上的草皮植被。9点40分左右，挖掘机分别到达作业点，开始施工，余传顺则在两台机器间巡查。11点20分左右，余传顺叫挖掘机司机叶金鹏（死者）停止作业，准备回去吃饭，然后走向另一台挖掘机，走了大约100米，听到身后有响声，回头就看到叶金鹏驾驶的挖掘机已经从约10米山坡上滑落，把叶金鹏压在车下。
（二）事故抢救情况
唯民公司的现场施工队长余传顺走到叶金鹏面前，想把他拉出来，但是拉不动，于是就叫另一台挖掘机的司机打电话通知项目部，组织人员救援。安徽路桥公司项目部的齐小辉接到电话后马上赶到现场，并调动2台挖掘机将叶金鹏的挖掘机吊起，把叶金鹏救出，随即送往仁化县人民医院，大约14点40分，叶金鹏经抢救无效死亡。
死者：叶金鹏，男，湖南省汝城县土桥镇人，1984年1月5日出生，挖掘机司机。
三、事故原因及事故性质
事故调查组通过对事故现场勘验，对事故有关人员进行询问，查阅有关资料，综合分析，查明了事故原因：
（一）直接原因
根据中国质量监督检验检疫总局《关于修订〈特种设备目录〉的公告》(2014年第114号)文件，挖掘机不属于特种设备，不按特种设备管理。
根据现场泥土痕迹及叶金鹏被压的位置推断，叶金鹏当时准备将挖掘机停放在山坡中段的一个小平台上，但在行进过程中有石块落到右侧履带内部，卡住传动轮，叶金鹏用挖斗顶着右侧山体，想通过回转把石块弄出来，结果回转时右侧履带悬空，挖掘机与地面的摩擦力减小，再加上当天下小雨，地面比较泥泞，挖掘机就侧滑下来。叶金鹏情急之下想跳车逃生，但反应不及时，被挖掘机驾驶室左前部挡风玻璃压到胸部。正是由于叶金鹏处理石块时操作不当才导致事故发生。
（二）间接原因
唯民公司未落实企业安全生产主体责任，未督促安全管理人员做好现场作业安全检查，未落实员工安全教育培训制度和隐患排查治理制度,安全管理不到位。
（三）事故性质
经调查认定，韶关市仁化县“6·1”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故责任人和责任单位的处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
1、叶金鹏（死者），挖掘机司机。在施工作业时未严格按照操作规程进行作业，对事故发生负直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2、张香权，唯民公司仁新高速公路TJ1合同段施工实际负责人，在未落实本单位安全生产教育及培训的情况下，安排司机上岗作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故的发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律、法规的规定，建议由县安监局对其实施行政处罚。
3、余传顺，唯民公司仁新高速公路TJ1合同段现场施工队长，负责施工的质量和安全，在发现挖掘机司机未按操作规程作业时，未及时制止，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对这起事故的发生负安全管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）等有关法律、法规的规定，建议由县安监局对其实施行政处罚。
（二）对责任单位的处理建议
1、唯民公司，未落实企业主体责任，对员工管理不到位，未落实安全三级培训教育制度，违反了《安全生产法》第二十五条的规定，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规的规定，建议由县安监局对其实施行政处罚。
2、安徽路桥公司项目部，按有关法律法规的要求，将路基建设工程分包给有资质的唯民公司，并与其签订了劳务分包合同、安全承诺书及安全生产责任书，明确了双方的安全生产责任，但仍负有监管的责任，建议责成其向县人民政府作出深刻检讨。
六、事故防范措施建议
这次事故的发生令人心痛，其教训十分深刻，为吸取事故教训，防止类似事故再次发生，建议采取如下防范措施：
1、在全县范围内开展一次机械设备安全大检查，特别对建筑施工及市政工程施工过程中使用的大型机械设备及员工的培训教育情况，发现问题，依法及时整治。
2、生产经营单位要落实安全生产主体责任，完善公司安全管理制度，并严格执行；加大隐患排查力度，发现隐患立即整改。
3、生产经营单位要加强对员工特别是新员工的安全培训教育，落实安全三级教育培训后，才能上岗作业。
4、有关部门和各生产经营单位应吸取事故教训，检讨安全生产监管存在的问题，改进和完善今后的安全监管工作，减少和避免类似事故的发生。
韶关市仁化县“6·1”车辆事故调查组
2015年9月1日
