2015年8月4日12时10分，韶关市仁化县辖区深圳市中金岭南有色金属股份有限公司凡口铅锌矿(以下简称凡口矿)驻矿施工单位广东十六冶建设有限公司矿山建设第一工程处（以下简称十六冶矿建一处）在井下-455m中段S14#川天井硐室联络道工作面发生一起机械伤害事故，造成１人死亡，直接经济损失65万元。事故发生后，十六冶矿建一处、凡口矿及时组织力量，积极开展抢救和善后处理工作。为全面查明事故原因，做好事故处理及结案工作，县政府成立了以县安监局局长为组长，县公安局、县监察局、县安监局、县总工会等部门有关人员为成员，并邀请县检察院派员参加的凡口矿驻矿施工单位广东十六冶建设有限公司矿山建设第一工程处“8.4”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组聘请了矿山机电、采矿、安全工程等相关专业高级工程师5人，组成事故技术鉴定组，对该事故进行技术鉴定分析。事故调查组坚持“四不放过” 和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,结合《关于韶关市仁化县凡口铅锌矿“8・4”机械伤害事故的通报》（ 粤安监管一〔2015〕32号）和市安监局对事故有关单位约谈精神,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1. 中金岭南有色金属股份有限公司凡口铅锌矿
1958年建矿，1968年投产，是以生产铅锌为主的大型采选矿山，证照齐全，二级法人单位，现负责人：蔡文。矿山目前的生产能力为年生产原矿154万吨，掘进16.7万立方米，充填43.6万立方米，日采选5500吨矿石，今年计划产铅锌金属量17万吨。矿属主体单位有采矿车间、选矿厂、水电车间、运输车间、修建车间、质控中心等，矿属监管部门有生产技术中心、安全部、生产管理部等，现有职工2903人，安全管理网络齐全。多年来凡口矿建立、健全了安全生产责任制（含31大类安全生产职责）；制定了安全生产规章制度和操作规程；采用目前具有世界先进水平的技术工艺进行采矿、选矿，安全生产投入较大；能按国家规定督促、检查本单位的安全生产工作，落实企业安全生产主体责任，努力消除生产安全事故隐患；组织制定并实施凡口铅锌矿生产安全事故应急救援预案。自建矿以来，凡口铅锌矿将厂房建筑、竖井开拓、井下部分采掘等工程发包给有相关资质的外委施工企业建设。制定了《凡口铅锌矿驻矿施工单位监管办法》、《安委会成员职责》、《安委办职责》、《兼职救护队职责》、《部分安委、安网成员与主要生产单位挂靠要求》等文件，将承包单位及其项目部纳入凡口矿的安全管理体系，安全生产主体责任明确。“8.4”事故发生后能及时开展救援工作并如实报告生产安全事故。
2、广东十六冶建设有限公司
该公司证照齐全，安全生产许可证有效期至2017年7月20日，许可范围：金属非金属采掘施工作业。近年来，该公司承包了凡口铅锌矿井下部分中段平巷的掘进、砌筑、喷砼及出碴作业，新盘区采准掘进及出碴等井建项目施工。按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（安监总局令62号）要求，每年底与凡口铅锌矿签定《项目承包合同》、《安全环保生产管理协议书》，履行相关职责，属下有两个项目部在凡口矿井下作业。
3. 广东十六冶建设有限公司矿山建设第一工程处
隶属于广东十六冶建设有限公司，二级法人单位，负责人：李志，是该公司的一个基本生产经营单位（项目部），现有员工200多人，设负责人1人，副主任4人。目前工程所辖范围有-80m变电硐室、-280mWS18#川210#S以S拉底巷、-455 mWS 6#回风调配井联络道、-550m2#矿石高溜井上部硐室、-650mN3#溜井上部硐室等。其安全工作由十六冶矿建一处负责现场管理，有专职安全管理人员6人，凡口铅锌矿负责综合监管，矿派驻4名安全管理人员专职管理。“8.4”事故中-500盘区N5-N14#川209a、214a、217a矿体采准工程（含-455mS14#天井硐室及联络道工程）的施工是由十六冶矿建一处承包和独立进行经济结算，“8.4”事故死亡人员是十六冶矿建一处员工，事故发生后，十六冶矿建一处负责人接报后，立即如实向发包单位报告，组织抢救。
（二）事故采场情况
1、S14#天井硐室联络道基本情况：天井硐室联络道位于狮岭-455米水平S14#穿脉内，设计规格：3.0m（宽）*3.0m（高），掘进施工至第5槽炮，约9米，位于弯道转直道交界处，装岩机行走轨距605mm～610mm，轨道安装宽度和巷道实际宽度均符合设计要求，S14#天井硐室联络道于8月3日中班进行打钻放炮。8月4日早班的工作任务是对爆破后的掘进碴进行排碴，作业点照明良好，空气温度、湿度正常，周围没有放炮作业，没有有毒、有害气体，空气良好，当班作业场所具备安全生产条件。
2、事故作业点地质情况：采准工程设计地段揭露地层主要为泥盆系中统东岗岭上亚组（D2db），S14#天井硐室联络道位于泥盆系上统天子岭下亚组（D3ta），均为矿区含矿地层。地层稳固性较好。
3、事故作业点机械设备技术参数：电动装岩机型号Z-30，自编号9#，外型尺寸,长2.59米，宽1.2米，工作时高度2.25米，重量4000kg，铲斗容积0.3m3，装岩机驱动电机2台，功率均为13KW。2014年3月十六冶矿建一处对该装岩机进行了大修，2014年4月10日交付使用，最近检修是2015年6月24日加固左后轮。装岩机属在册正常使用机械设备，当班电气、机械性能正常。
4、事故作业点现场勘察情况：装岩机向左侧翻上部顶住左邦（事故发生时装岩机向左侧翻将喻杰成的胸部压住，顶在左巷道壁上），右边轮毂悬空，左边轮毂贴轨，其侧面与水平面夹角约50°；工作面右邦底部约有0.2米高岩体未爆破；工作面右邦距轨面0.9米高处有铲斗撞击痕迹。
（三） 作业点周边情况
1、S14#天井硐室联络道从S14#穿南帮开口施工，设计长20米，西面距离主巷道约65米，S14#川往东与回风巷相连，S14#川内有一条通风天井。
2、S14#川东头为F3大断层，距离设计的S14#天井硐室联络道约20米，周边区域矿体为Sh214a和Sh217a。
3、S14#天井硐室联络道周边围岩主要为泥盆系上统天子岭下亚组（D3ta），围岩属中等稳固至较稳固。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
8月4日早班，十六冶矿建一处副主任张桂松派班：副班长喻杰成、邓名方2人（均持矿内用电机车上岗证）到-455m水平 S14#天井硐室联络道排碴，值班长黄应华（矿派驻十六冶矿建一处安管人员）负责现场安全管理。喻杰成、邓名方到达现场后，先对作业面进行安全检查、洒水降尘等，并开好碰头会及做好记录签名， 9：20时开始先进行松石处理工作，黄应华到-600mN5#、N3#作业点检查完后，约10:00时到达该工作面发现巷道周边仍有松石未处理完毕，便协助他们继续处理松石，并配合他们将装岩机掉好头，然后现场监督出碴作业，喻杰成负责操作电动装岩机装碴工作，邓名方负责开电瓶车将碴石运到溜井，期间十六冶矿建一处副主任李江到现场进行过检查，约11:00时，黄应华去马头门拿饭，约12:00时回到作业点，邓名方建议先吃饭，喻杰成说没胃口，没有马上吃饭而选择继续装碴，黄应华再次检查作业面未发现安全隐患后离开，邓名方在电瓶车旁边吃饭，还没吃几口，12时10分左右喻杰成在操作装岩机铲巷道右邦石碴时，装岩机突然侧翻将其挤压在巷道左邦岩壁，邓名方见状立即到川脉口找到还未走远的黄应华，二人返回现场进行施救，但因设备沉重施救未果。
（二）事故救援情况
现场二人进行施救未果，黄应华便立即跑到计量台打电话通知采矿车间调度室及十六冶矿建一处负责人李志，约12：21分车间调度接报后立即打电话报告井下带班矿领导，同时启动车间级应急救援响应，组织人员进行救援，约12：40时凡口铅锌矿井下带班领导及附近作业人员赶到事故现场，地面增援人员也陆续赶到现场参加救援，经采取措施全力抢救，于12：58时将伤者救出，矿医护人员现场进行抢救，经抢救后仍无生命体征，13时18分往副井口运送伤者，约13点40分上至地面医院，经抢救无效死亡。凡口矿及时向县安监局报告了生产安全事故情况。县安监局接报后，马上向县政府及市安监局领导汇报，市安监局、县政府领导、县职能部门及时赶赴矿区参与救援善后指导工作。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
根据事故调查询问笔录、所调阅材料、事故技术鉴定报告、现场勘查及法医学尸体检验报告书，确定这是一起机械伤害事故。事故原因分析如下：
喻杰成在铲巷道右邦松碴时，铲斗遇到底板未爆破的岩石，在收斗过程中由于铲斗转角过大不慎顶到距轨面0.9米高的右邦岩壁，而又未及时松开前进按钮，致使顶住右邦岩壁的装岩机仍处于前进工作状态，当带着13kw前进动力的装岩机顶住右邦岩壁而不能正常做功时，岩壁必然会对装岩机产生很大的反作用力，也必然导致装岩机产生很大的负能量。一般情况下，装岩机遇到反作用力会通过打滑、水平位移的方式使负能量获得释放，但现在遇到的这个反作用力很大而方向恰好能把装岩机左侧轮毂压在铁轨上、使左侧轮毂突出的轮边顶（卡）住铁轨内侧（形成杠杆支点），阻止了装岩机打滑、水平位移，这时反作用力垂直于巷道边邦向左的分力所产生的力矩远大于装岩机自重形成的力矩，导致装岩机瞬间失去平衡向左侧翻（负能量意外释放），正在左侧操作而来不及反应的喻杰成被装岩机压在巷道左邦岩壁，因胸部受挤压而死亡。
电动装岩机操作规程其中一条提到：在清底装岩时，铲斗有可能顶住巷道迎头岩壁或被巷道底板未爆破的岩石及边邦突出岩石挂住时，应立即停止铲斗，退出机器，重新铲取。喻杰成在铲斗顶到右邦岩壁时，没有立即停止铲斗，退出机器，导致事故发生，属操作失误。
电动装岩机操作规程其中一条提到：在清底装岩时，铲斗有可能顶住巷道迎头岩壁或被巷道底板未爆破的岩石及边邦突出岩石挂住时，应立即停止铲斗，退出机器，重新铲取。喻杰成在铲斗顶到右邦岩壁时，没有立即停止铲斗，退出机器，导致事故发生，属操作失误。
综上，喻杰成在操作装岩机铲碴时，出现操作失误，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、劳动管理制度执行不到位。喻杰成有贪图求快的心理，在连续工作多个小时后，在午饭时间没有暂停工作吃饭并进行适当的休息调整，而选择了继续作业，处于饥饿、疲劳状态下作业，且装岩机出碴时是半机械化作业，铲斗左右铲碴需要借助人力，长时间作业会后使人的体力、精力下降，而这一现象作为班组长的他，没有认真执行。
2、管理方对员工安全教育和技能培训力度、深度不够。外包单位自备的电动装岩机是井下铲碴通用设备，在凡口矿井下虽使用多年但此前未发生过设备伤人事故，使得管理部门、员工安全警惕性有所放松。员工虽然参加了三级安全教育，但对掘进巷道爆破后产生不规则断面进行侧装碴石等复杂危险情况时，如何安全操作装岩机铲碴，操作人员未能及时采取正确处置措施，出现了失误。管理方安全技能培训力度、深度不够，操作工喻杰成风险防范意识不强，最终导致事故发生
（三）事故性质
这是一起由于装岩机铲碴工风险防范意识不强、操作失误所引起的一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定和处理意见
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全生产监督管理总局令第77号）等法律法规的有关规定，建议对事故中的相关单位、相关责任人做如下处理：
（一）相关责任单位
1、十六冶矿建一处：作为承包方广东十六冶建设有限公司的二级经营单位，对所承揽工程现场安全管理、技能培训、安全教育等方面落实不够到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项及第二十五条第一款的规定，对这起事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》、《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令第62号）、《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第34号）等规定，由县安监局依法对其予以行政处罚。
2、广东十六冶建设有限公司：在与发包方凡口铅锌矿签定的安全环保生产管理协议书中明确了职责：负责日常的用工组织与安全管理责任，同时必须遵守加强工程的安全监督管理，认真进行安全检查考核，及时整改存在的隐患，不断消除采掘施工过程中存在的各种不安全因素和违规、违章行为，确保安全生产等约定落实。对属下项目部在凡口矿井下采场施工作业过程中出现管理不到位负有监管不力的责任，责成其向县政府作出深刻检查。
3、凡口铅锌矿：与承包方签订的安全环保生产管理协议书中明确：矿方负责工程的日常管理，负责生产技术管理，根据安全法规要求和安全生产需要，监督施工方搞好安全生产管理，依据国家的安全生产法律、法规和行业标准及本企业的安全生产规章制度对施工方施工中安全生产工作实施检查、监督、指导等责任，同时必须遵守加强工程的安全监督管理，及时督促整改存在的隐患，不断消除作业过程中存在的各种不安全因素和违规、违章行为，确保安全生产等协议落实。对施工方在采场施工作业过程中出现管理不到位负有监管不力的责任，责成其向县政府作出检查，并对负有监管责任的广东十六冶建设有限公司按《项目承包合同》、《安全环保生产管理协议》、《凡口铅锌矿驻矿施工单位监管办法》落实相关条款，相关材料由凡口矿安全部收集统一报县安委办。
（二）相关责任人
1、李志（十六冶矿建一处主要负责人）：作为主要负责人，对项目现场安全隐患排查、操作规程完善、技能培训、安全教育等方面落实不够到位，对事故的发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第三项的规定，依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，由县安监局依法对其予以行政处罚。
2、肖长生（十六冶矿建一处副主任）：作为分管矿建一处日常安全工作负责人，事故当天未严格执行领导带班下井制度，现场管理不到位，对这起事故负有管理责任，违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》(国家安全生产监督管理总局令第62号) 第二十三条第三款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》、《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第34号）规定，由县安监局依法对其予以行政处罚。
3、喻杰成（十六冶矿建一处副班长）：作为班组长没有认真执行劳动管理制度，贪图求快，在操作装岩机铲碴时，违反操作规程作业，从而导致事故的发生，对事故的发生应负主要责任，但鉴于其已在事故中死亡，故不再追究。
4、对这起事故的发生负有管理责任的十六冶矿建一处张振华、李江、张桂松、许修国、黎秋发等人，由十六冶矿建一处处理，并将他们的处理情况报县安委办。
5、对这起事故的发生负有管理责任的采矿车间副主任赖运美、安全科李显德、凡口矿外派十六冶矿建一处张永清、黄应华、宋志灵等人，由凡口矿内部进行处理，并将他们的处理情况报县安委办。
五、事故教训及防范措施
这次事故的发生，其教训是深刻的。暴露出少数员工安全意识淡薄，对安全生产规章制度、操作规程执行不力、对部分采掘设备操作技能不强等问题。为吸取事故教训，防止类似事故发生，采取如下防范措施：
1、按县安监局（仁）安监管一强措[2015]0801号，当天中班起，凡口矿井下生产全部停止作业一天，外包单位十六冶矿建一处停产三天，矿方组织安全大检查，隐患消除后复工（已执行），S14#天井硐室联络道停工，待事故调查结束后经县安监局复查同意后方可复工。
2、凡口矿立即向所属各二级单位和外包工程作业单位通报事故经过，一要举一反三组织安全大检查，检查规章制度、操作规程、作业规程的执行情况和作业场所的安全状况，发现隐患，及时整改；二要组织员工进行安全学习活动。各单位检查整顿情况，以书面材料报凡口矿安全部，整改情况由凡口矿安全部牵头组织验收，报县安监局。
3、凡口矿及外包单位要继续加大安全投入，淘汰落后陈旧设备，选择机械化、自动化程度高设备或是改换成其他安全性能更高的替代设备作业，努力做到科技强安、科技兴矿。
4、强化现场管理，严格执行《金属非金属矿山安全规程》等技术规范，各个环节要通力合作，树立安全工作我为人人、人人为我观念，把隐患消灭在萌芽状态。
5、凡口矿和相关承包单位要加强对从业人员的安全教育和培训，提高员工的综合技能，增强安全意识和自我防范能力，要按照事故处理“四不放过”原则，深刻吸取事故教训，及时整改本单位存在的安全隐患，防止各类事故发生，确保作业安全。
6、凡口矿作为发包方要按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令第62号）加强对外包单位全方位监管，按照规范文本格式签订安全生产管理协议，所签订的项目承包合同工作量要与施工方现场安全管理人员力量相匹配，防止出现管理不到位，屡发事故的局面。同时要认真监督外包单位执行《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第34号），做到有带班下井制度、月度计划、公示、完整填写带班下井交班记录、登记建档等。
六、附件
1、事故地点示意图
2、韶关市仁化县凡口铅锌矿“8.4”机械伤害事故调查组分析会议签名表
“8.4” 事 故 调 查 组
2015年10月26日
