仁化县“8.3”机械伤害事故调查报告

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，县政府成立了由县安监局、县纪检监察局、县公安局、县总工会、县交通局、县法制局、周田镇政府等有关单位负责同志参加的韶关市仁化县“8·3”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并按规定邀请县人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过，对事故应急处置工作进行评估，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）广东省长大公路工程有限公司情况

广东省长大公路工程有限公司（以下简称长大公司）成立于1986年12月，经广东省工商行政管理局登记注册，工商注册类型为有限责任公司（法人独资），法定代表人是刘刚亮，住所在广州市天河区广州大道中942号，经营范围公路工程施工总承包特级、公路路基工程专业承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、隧道工程专业承包壹级、港口与航道工程施工总承包贰级、铁路工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包贰级、房屋建筑工程施工总承包三级（以上项目均按本公司有效证书经营）；道路养护、施工；普通机械、金属构件的制造、加工、安装、仓储，上述业务的信息咨询和技术服务；销售：建筑材料、五金、交电、工业生产资料（不含实行汽车品牌销售管理的汽车、危险化学品）；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；货物进出口、技术进出口（法律、行政法规禁止的项目不得经营；法律、行政法规限制的项目须取得有关许可证方可经营），从事广东省沿海及内河拖船运输（按本公司有效许可证方可经营）。长大公司已在有关部门分别办理了工商营业执照、税务登记、组织机构代码证、安全生产许可证和建筑业企业资质证书。长大公司通过招投标获得仁新高速TJ4合同段建设工程，并成立仁新高速公路TJ4合同段项目经理部（以下简称长大公司项目部）。长大公司相关资质证书齐全，符合国家对该工程建设项目资质的要求。

（二）韶关市伟德土石方工程有限公司情况

韶关市伟德土石方工程有限公司（以下简称伟德公司）成立于2010年10月，经韶关市工商局登记注册，工商注册类型为有限责任公司，法定代表人是林伟德，住所在韶关市武江区西河镇塘湾村原烧烤场主楼二至三层，经营范围是土石方工程专业承包叁级（在资质证书许可范围及有效期内经营）。伟德公司已在有关部门分别办理了企业法人营业执照、税务登记、组织机构代码证、建筑业企业资质证书，相关资质证书齐全，符合工程建设的要求。伟德公司通过招投标获得仁新高速公路TJ4合同段K240+700～YK243+352（ZK243+357）段范围内的挖填土方、特殊地基处理、防护、排水、高边坡、涵洞通道以及青山大桥、青山1号中桥、青山2号中桥、青山3号中桥的桩基、下部构造工程施工，并与长大公司签订了劳务分包合同、安全协议书等。伟德公司相关资质证书齐全，符合国家对该工程建设项目资质的要求。

（三）工程进展情况

伟德公司在2015年8月1日正式进场施工，事故发生时正在进行249涵洞（桩号：K247+249）八字口路面层铺设。

（四）工程车辆情况

发生事故的是牌号为粤A74260的重型载货专项作业车（水泥搅拌运输车，以下简称水泥车），车长9.04米，宽2.496米，高3.85米；汽车尾部的操作平台距离地面高度2.6米，长0.5米，宽0.3米，爬梯和操作平台上有油污；进料漏斗与水泥罐之间存在不规则间隙，平均宽度在4厘米左右；水泥搅拌运输车在进料时罐体逆时针旋转（下文的描述都是从车尾往车头看）。事故发生前车辆驾驶、运行状况正常。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2016年8月3日下午14点30分左右，伟德公司的水泥车司机罗东发和李勇华按照综合四队总工王朝晖的安排，前往246隧道口旁边水泥搅拌站（桩号：ZK246+000）装好经搅拌的水泥后，从便道上由北向南行驶了约1.3千米，分别将两台水泥车停在249涵洞（桩号：K247+249）上方。由于当时正在下大雨，还未开始施工，李勇华坐在自己的车上休息，而罗东发走到249涵洞附近的休息室避雨（材料员庞凤、现场施工队长陈志江也在休息室），当雨势变小后，罗东发向陈志江说要去用泡沫板盖着水泥车尾部的进料口，防止雨水进入水泥罐，从而影响水泥质量。15点30分，庞凤走出休息室，发现罗东发斜靠在水泥车尾部的操作平台上，走近后看到罗东发的左手插进在水泥罐与进料漏斗之间，人已经没有反应。

（二）事故应急处置情况

庞凤马上大声呼救，李勇华听到后，立即到罗东发驾驶的车的驾驶室将他的水泥车熄火，停止水泥罐的转动；15时35分，现场施工队长陈志江立即拨打120急救电话，并向总工王朝晖报告。由于对罗东发的伤势不了解，现场救援人员不敢贸然开展救援；15:55分，周田卫生院医护人员到达现场，发现水泥车旁边的地面有一大滩血，经现场医生检查，罗东发颈动脉脉搏消失，呼吸、心跳停止，已测不到血压，医护人员确定罗东发已死亡；总工王朝晖指挥将水泥罐反转并用挖掘机将水泥罐和进料漏斗之间的缝隙扩大，将罗东发救出。

死者：罗东发，男，52岁，湖南省汝城县热水镇人，水泥车司机。

三、事故原因及事故性质

事故调查组通过对事故现场勘验，对事故有关人员进行询问，查阅有关资料，综合分析，查明了事故原因：

（一）直接原因

罗东发登上水泥车尾部左侧的操作平台，准备用泡沫板盖着进料口，同时想趁着下雨,清洗进料漏斗外部和挡板上还未凝固的残余水泥，在清洗过程中不小心滑倒，左手插进进料漏斗和水泥罐之间的缝隙，被夹住无法拔出，由于水泥罐正在逆时针旋转，致使罗东发身体被带动，随水泥罐旋转被向下拖动，躯干顶到操作台的挡板上，水泥罐边缘与手腕接触摩擦，造成左前臂受伤出血，最终导致失血性休克死亡。

（二）间接原因伟德公司未落实企业安全生产主体责任，未制定安全生产规章制度、操作规程，未及时排查生产安全事故隐患，安全管理不到位。

（三）事故性质

经调查认定，韶关市仁化县“8·3”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任人和责任单位的处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1、罗东发（死者），水泥车司机。未严格按照操作规程进行作业，未及时清理车尾操作平台上的油污，对事故发生负直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、庞大彬，伟德公司仁新高速公路施工工程实际负责人，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故的发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议由县安监局对其实施行政处罚。

3、王朝晖，伟德公司仁新高速公路施工工程综合四队总工，负责施工的质量和安全，未组织拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急预案，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对这起事故的发生负安全管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条的规定，建议由县安监局对其实施行政处罚。

4、陈志江，伟德公司仁新高速公路施工工程综合四队现场施工队长，具体指挥和负责施工现场的安全管理和工程质量，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对这起事故的发生负安全管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条的规定，建议由县安监局对其实施行政处罚。

（二）对责任单位的处理建议

1、伟德公司，未落实企业主体责任，未制定安全生产规章制度、操作规程，未及时排查生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条、第二十二条的规定，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由县安监局对其实施行政处罚。

2、长大公司项目部，按有关法律法规的要求，将路基建设工程分包给有资质的伟德公司，并与其签订了劳务分包合同、安全协议书，明确了双方的安全生产责任，但仍负有监管的责任，建议责成其向县安全生产委员会作出深刻检讨。

五、事故防范措施建议

    这次事故的发生令人心痛，其教训十分深刻，为吸取事故教训，防止类似事故再次发生，建议采取如下防范措施：

1、健全安全生产责任制和规章制度、操作规程。伟德公司及同类施工单位要落实安全生产主体责任，完善公司安全管理制度，明确各级管理人员、从业人员的职责，将安全责任层层分解落实到每个岗位；对安全管理的各项制度加大执行力度，确保落实。

2、进一步加强安全教育培训工作。伟德公司及同类施工单位要扎实开展员工三级安全教育培训、岗位安全培训工作，要强化实际操作和现场安全培训，切实提高各类员工尤其是危险工序、高危岗位员工的安全意识和操作技能；不断提高从业人员的安全防护意识和安全素质，增强事故预防和事故应急处理能力。

3、进一步加强安全生产管理，加大隐患排查力度。伟德公司及同类施工单位要加强现场安全监管，立即对水泥车进行一次大检查，并举一反三，对生产现场安全隐患进行逐一排查、整改，确保安全生产。

4、有关部门和各生产经营单位应吸取此次事故教训，检讨安全生产监管存在的问题，改进和完善今后的安全监管工作，减少和避免类似事故的发生。

(为体现法律的公平原则，法制局不参与事故调查。)

                   韶关市仁化县“8·3”机械伤害事故调查组

                                                    2016年9月21日