韶关市曲江区“5·24”触电
事故调查报告
5月24日17时10分，韶关市盛泉农业发展有限公司（以下简称：盛泉公司）厂区内，一名临时工在进行场地冲洗时发生一起触电事故，导致一人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第13号）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规，韶关市曲江区政府成立“韶关市曲江区‘5·24’触电事故调查组”，并聘请了两名专家组成的事故技术鉴定专家组对该事故进行技术鉴定。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查阅资料和笔录、查看照片、询问相关人员、召开专家分析会，并依据相关材料以及专家意见，经综合分析，查明了事故发生的经过、事故直接原因和间接原因、人员伤亡等情况，针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施和整改建议。事故的直接原因是作业人员在使用电动清洗机进行场地冲洗作业过程中，清洗机漏电（设备使用220V电源），导致作业人员触电死亡。
一、事故基本情况
（一）事故责任单位基本情况
韶关市xx农业发展有限公司，法定代表人：蔡x昊；注册地址：韶关市曲江大唐镇左村村委会余屋村学子山，统一社会信用代码：91440205MA4WCW4Txx，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立时间：2017年3月31日，营业期限：长期，注册资本：人民币100万元，经营范围：从事农业科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务；农副产品生产、销售；有机肥生产、销售；肉类产品无害化处理，环保无害化设备销售；有机种植销售；粪污治理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。具有《广东省企业投资项目备案证》，备案项目编号：2017-440205-05-03-012079，备案机关：曲江区发展和改革局，备案日期：2017年11月6日，备案项目名称：动物废弃物无害化处理中心建设项目，建设类型：基建，建设规模及内容：项目占地面积23333.3平方米，建设车辆消毒区、冲洗区、扑杀区、冷库、生产车间、成品仓库及办公室，市县养殖单位产生病死猪冻肉，日处理能力20吨，全年处理能力可达6000吨。本项目处理产物主要肉骨粉。肉骨粉用作有机肥肥料；工业油脂用于润滑剂及制革工业，不作为食品生产原料。项目总投资1200万元，其中土建720万元，设备及技术投资480万元。经济类型：私营。计划开工时间：2017年10月，计划竣工时间：2018年12月。未办理自然资源、环保等部门相关手续，未按《安全法》的要求建立健全安全生产制、规章制度、岗位操作规程等各项工作。
（二）项目、设备和人员情况
1.项目情况
2017年1月12日盛x公司和左村村委会余屋村余和新签订《租赁合同》，租赁学子山一块35亩地给盛泉公司使用，使用期限为17年（2017年1月1日至2033年12月30日）。
2017年11月6日盛x公司在曲江发展和改革局备案。2018年10月，盛泉公司在租赁场地建设了车辆消毒区域、冲洗区、扑杀区、冷库、生产车间、成品仓库及办公室等。
2、场地情况
场地用途为冷冻动物尸体现场。
、作业人员情况
吕x洋，男，盛泉公司正式员工。
张x楚，男，盛泉公司杂工。
邹x养（死者），男，盛泉公司临时工。身份证号码：4402211981052927xx 籍贯：广东省韶关市曲江区枫湾镇大笋村委会邹屋村x号。于2019年5月1日入职盛泉公司工作。
（三）事故现场情况
事故发生在盛泉公司的冰库内，作业现场特别潮湿，冲洗机置于冰库门口正对面偏左，旁边有冲洗机使用的电源线盘、作业使用的水枪、死者的一只拖鞋，冰库东西墙脚分别堆放着两堆垃圾。电源线盘私拉接线到冰库房外插座上，现场的电源线盘裸露，冲洗机的电源插座防护罩缺损，结合事故技术鉴定报告和尸检报告内容，符合邹仙养长时间处于触电状态致死。
二、人员伤亡情况
邹x养（死者），男，38岁，出生日期：1981年5月29日，盛x公司临时工。身份证号码：4402211981052927xx 籍贯：广东省韶关市曲江区枫湾镇大笋村委会邹屋村x号。
三、事故发生的主要经过
2019年5月24日17时10分，盛x公司吕海洋、张x楚与临时工邹x养（死者）三人对场地进行清洗，张x楚负责厂门口地板清洗，吕x洋负责机器加工台下杂物清理，邹x养使用电动清洗机高压水枪负责冰库内打扫卫生。
17时20分，吕x洋对机器加工台下杂物清理完毕后，进入冰库查看邹仙养作业情况，发现邹x养已倒在地上，呼喊了几声“啊邹”，发现无应答。马上走上前想把邹x养扶起，但接触到邹x养身体时被电击摔倒在地，立即爬起来，跑出冰库外拔掉电动清洗机电源，并大声呼喊张x楚过来，要求电话通知老板“啊邹”已触电晕倒。同时吕x洋跑到仓库推来手推车，抱起邹x养放在手推车往外走。
17点30分，盛x公司总经理蔡x文接到工作人员电话报告，邹x养在清洗场地被触电晕倒的信息后，立即要求现场人员对邹仙养进行心肺复苏等抢救措施，并要求员工拨打120电话，自己立即开车赶回公司。
17时35分，韶关市盛x农业发展有限公司总经理蔡x文赶到公司，吕x祥、张x楚等人已将邹x养抬上车，蔡x文和张x楚开车沿大塘路往浈江区方向准备与120救护车汇合。
17时52分，蔡x文驾驶车辆在韶航路（韶赣高速路口）附近与救护车相遇，医务人员就地对邹x养进行抢救，半小时后经抢救无效，宣布邹仙养死亡。
18时25分，盛x公司总经理蔡x文向110报告。
四、事故现场应急救援处置及报告情况。
2019年5月24日17时30分，事故发生后，事故现场人员立即通过电话向总经理蔡x文汇报，在蔡x文提醒下拨打120急救电话，17点35分将人送往医院。17点52分在途中与救护车相遇后进行救治，经医护人员现场全力抢救30分钟后无效死亡。18时25分，总经理蔡x文将事故信息报告110，公安局立即派出民警对现场及死者进行了核查后，初步认为该事故属于生产安全事故，于20时05分电话通知110指挥中心，20时06分由110指挥中心电话告知曲江区应急管理局。
曲江区应急管理局接到事故报告后，20时58分到达曲江区大塘派出所了解情况，21时15分在了解基本情况后，又马上向现场赶赴，21时47分到达现场后，局领导对事故应急处置做出了具体布置，相关工作人员按照职责开展工作，维护现场秩序，实施警戒封锁，了解事件性质、发生时间、发生原因、涉及范围、人员财产损失等基本情况，立即对韶关市盛x农业发展有限公司下达了《现场处理措施决定书》，责令该公司停产停业。同时要求大塘镇政府工作人员控制好相关责任人，成立了善后工作领导小组，做好社会维稳和劝解工作。22时01分在掌握了事故的基本情况后，局领导向区委、区政府主要领导作了汇报，区委、区政府领导非常重视，并作出明确的工作批示。22时03分区应急管理局领导及时向韶关市应急管理局报告。
五、事故原因分析。
（一）事故直接原因
邹x养安全意识薄弱，作业前未验证漏电开关是否良好，作业时未正确穿戴劳保用品，导致事故发生，是本起事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1、盛x公司违法违规经营。公司仅取得《动物废弃物无害化处理中心建设项目》备案，在未取得经营场所土地使用证、规划许可证、施工许可证等三证和区环保局的环评批复的情况下，擅自开展生产经营活动，违规生产作业时间长达半年。
2、盛x公司安全管理不到位。公司未建立《安全生产责任制》与相关安全管理制度及人员岗位操作规程。
3、盛x公司安全培训教育不到位。对作业人员未开展相关安全培训教育即上岗作业。
4、盛x公司现场用电安全管理不到位。经调查，作业现场所使用的电源插座均未安装地线；除固定的用电设备设施为专业电工安装外，其余临时用电设备设施均为非电工人员安装与拉设。
5、盛x公司劳保用品管理不到位。经调查，公司未按照国家标准要求对作业人员配齐劳保用品，也未督促员工穿戴下发的劳保用品（公司下发了水鞋，但员工穿拖鞋作业）。
6、盛x公司应急管理不到位。公司未制定现场处置措施，也未开展相关应急知识培训与演练，导致员工应急知识缺乏。
7、盛x公司隐患排查不到位。公司从未开展相关隐患排查，导致漏电开关漏电保护功能丧失未能及时发现与整改。
六、事故性质：
经调查确认，事故调查组各成员一致认为，韶关市曲江区“5·24”触电事故是一起因企业违法违规经营，安全管理不到位，忽视用电设备保护功能而引起的生产安全事故。作业人员安全意识淡薄，未穿戴劳保用品，造成一人触电死亡的责任事故。
七、对事故单位及相关责任人的处理意见
通过对事故原因的分析和认定，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，事故调查组对事故现场、调查笔录、事故发生时的相关数据参数、专家组出具的《韶关市曲江区“5·24”触电事故技术鉴定报告》以及相关证据进行了深入的研究和分析，依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，建议对该起事故的责任单位和有关责任人提出如下处理意见：
（一）责任单位
韶关市盛x农业发展有限公司，没有按有关法律、行政法规和国家标准或行业标准规定向相应的主管部门办齐相应手续擅自从事生产经营活动；安全生产主体责任不落实，未严格落实人员三级安全教育，未对公司区域范围内用电设备设施存在的问题全面落实整改，未督促员工正确穿戴劳保用品，在存在安全隐患的情况下，允许员工作业，对事故的发生负有主要责任。建议由曲江区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》“第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定，对韶关市盛泉农业发展有限公司实施行政处罚。
（二）有关责任人：
1、蔡x文，韶关市盛泉农业发展有限公司主要负责人，负责该公司安全生产全面管理工作。蔡政文作为该公司的主要负责人，未认真履行安全生产职责，对员工在存在安全隐患的作业环境下工作，未及时有效制止，安全监管工作不到位，导致事故的发生，对事故的发生负有主要的管理责任。建议由曲江区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》“第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……”的规定，对蔡x文实施行政处罚。
2、邹x养，韶关市盛泉农业发展有限公司临时工。邹仙养作为一线工人，在明知电源盘置于冷库地面上，冲洗冷库时地面会有大量积水会存在安全隐患，未穿水鞋盲目进入作业现场，直接导致了事故的发生。鉴于邹仙养在本起事故中身亡，故此不再对其进行责任追究。
八、事故教训及事故防范措施建议
（一）事故教训
1、企业在取得营业执照后未取得区直有关部门的批准下，擅自从事经营活动。
2、作业前未对设备等开展隐患排查，盲目组织工人进行作业。
3、未严格按安全生产法律法规建立各项规章制度、岗位操作规程，致使作业工人失去约束，作业程序混乱。
4、从业人员安全意识淡薄，风险辨识能力差。
（二）事故防范措施建议
为深刻总结并吸取事故教训，有针对性地制定和落实防范措施，切实加强和改进安全生产工作，杜绝类似事故发生，提出以下建议：
1、加强源头治理，盛泉公司未取得相关部门审批或备案违法违规从事生产经营活动，提请区政府予以取缔。
2、由区农业农村局牵头，会同区自然资源局、市生态环境局曲江分局、区发改局、区住建局、区应急局做好取缔盛泉公司工作，督促企业有序退出。
3、对全区范围内的工矿企业开展排查，存在类似盛泉公司的企业坚决停产整顿。
韶关市曲江区“5.24” 触电
事故调查组（代章）
2019年7月10日
