韶关市曲江区“6·7” 一般高处坠落
事故调查报告
2018年6月7日8时30分左右，中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司在韶关市曲江区鼎兴再生资源利用有限公司进行设备调试作业时，发生一起高处坠落事故，导致一人死亡，直接经济损失约110万元。6月8日，韶关市曲江区政府成立“韶关市曲江区‘6·7’一般高处坠落事故调查组”（以下简称调查组），调查组委托二名专家组成事故技术鉴定专家组（以下简称专家组）对该事故进行技术鉴定。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，立即开展了事故调查与技术鉴定工作，通过现场勘察、调查取证，查阅资料和笔录、查看照片、询问相关人员、召开专家分析会，并依据相关材料以及专家组出具的《韶关市曲江区“6·7” 一般高处坠落事故技术鉴定报告》，经综合分析，查明了事故发生的经过、事故直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施和整改措施建议。经综合分析，事故的直接原因是作业人员在调试设备过程中，不慎从平台与设备之间的缝隙摔落至地面（经测量垂直高度15.29M），导致高处坠落死亡。
一、事故基本情况
（一）事故责任单位基本情况
1、韶关市曲江区鼎兴再生资源利用有限公司，法定代表人：章文；注册地址：韶关市曲江区白土镇北江桥头西侧原糖厂办公楼；统一社会信用代码：91440205MA51AA3G99；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本：人民币叁仟万元；成立日期：2018年01月26日；营业期限：长期；营业范围：再生资源回收与利用；机械设备租赁；货物进出口。
2、中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司，法定代表人：穆晓峰；注册地址：南通高新区南区锦绣路北、希望大道西；统一社会信用代码：91320612MA1PWUW87Q；公司类型：有限责任公司（中外合资）；注册资本：壹仟万元人民币；成立日期：2017年07月14日；营业期限：至2047年07月13日；营业期限主要营业范围：各类金属回收机械的设计、生产、技术咨询服务；销售自产产品并提供相关售后服务；废旧金属回收机械及其配件的批发及进口业务。
3、广东德臻消防机电工程有限公司韶关分公司，法定代表人：黄景交；注册地址：韶关市曲江区马坝镇鞍山路37号；统一社会信用代码：91440205MA4UQKHC4F；公司类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；成立日期：2016年06月13日；营业期限：长期；营业期限主要营业范围：电子设备工程安装服务；消防设施工程专业承包；消防设施工程设计与施工；机电设备安装服务；室内装饰、装修；消防设施设备维修、保养；电气设备批发；电子元器件批发；消防设备、器材的批发。
（二）项目基本情况
2018年2月5日，韶关市曲江区鼎兴再生资源利用有限公司与中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司协议签署了《供货合同》，主要内容是：韶关市曲江区鼎兴再生资源利用有限公司向中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司购买一台124SXS型废钢破碎机及分选生产线，该设备及生产线的安装、调试工作由中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司负责，调试完成后交付韶关市曲江区鼎兴再生资源利用有限公司使用。
由于中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司并没有设备的安装资质，故此，该公司于2018年2月12日，与具备此类项目安装资质的广东德臻消防机电工程有限公司韶关分公司协议签署了《安装服务合同》，由广东德臻消防机电工程有限公司韶关分公司负责对设备及生产线进行安装。中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司负责提供该工程项目所需的设备及安装附件、设计、技术支持、现场指导、工程督导、工程项目的检查及验收。
事故发生的前几天，广东德臻消防机电工程有限公司韶关分公司对设备的安装工作已经完成，该公司的安装人员已撤离现场，由中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司人员进行设备运行调试。
二、人员伤亡情况
姓名：惠兆黎；性别：男；出生日期：1975年3月15日；年龄：43岁；身份证号码：342201197503151214；户籍所在地：安徽省宿州市泗县；伤害程度：死亡。中再生公司售后服务部经理。本次124SXS型废钢破碎机及分选生产线安装调试项目负责人。
三、事故发生的主要经过
2018年6月7日8时左右，中再生公司售后服务部经理惠兆黎（死者）带售后服务部工程师王久民、鼎兴公司生产副厂长谢建文对已基本安装完成但未交工验收的废钢破碎机进行调试。
8时10分，三人来到输送链板机四层时，听见链板机履带有异响，惠兆黎便进入设备操作室进行操作，把调试设备的废钢卸掉。8时30分左右，机器上的废钢卸完，王久民爬上电机对履带进行检查，谢建文在王久民身后用电筒对履带下方进行检查，惠兆黎离开操作室到检修平台上检查履带，在靠近破碎机时不慎从检修平台和机器之间的缝隙（现场测量为49.4CM）摔落至地面（高约15.29M），现场人员立即拨打120电话，后经抢救无效死亡。
四、事故现场应急救援处置及报告情况。
事故发生后，现场人员立即拨打了120电话，并拉起警戒线对现场进行了维护，约20钟左右，120救护车到达现场，医护人员立即对惠兆黎进行抢救，9点40分左右，经医护人员诊断，惠兆黎已经死亡。
现场经医护人员宣布后，韶关市曲江区鼎兴再生资源利用有限公司总经理金敬良立刻向110及曲江区安监局进行了报告。
曲江区安监局接到事故报告后，局领导立即赶赴现场，对事故应急处置做出了具体布置。在此过程中，局领导将事故的基本情况向区委、区政府主要领导作了汇报。区委、区政府领导非常重视，并作出了明确的工作批示。到达现场后，相关工作人员立即开展工作，一方面维护现场秩序，另一方面了解事件性质、发生时间、发生原因、涉及范围、人员财产损失等基本情况，之后及时向上级部门报告。
五、事故原因分析。
（一）事故直接原因
中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司售后服务部经理惠兆黎安全意识薄弱，擅自进入未安装完毕并验收的施工区域进行设备调试，且高处临边作业未佩戴和使用安全带，导致事故发生，是本起事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1、中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司安全管理失位，安全组织架构不正确。由副总担任安全生产第一责任人，违反《安全生产法》第五条，企业安全主体责任落实不到位。
2、中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司作业现场风险辨识不足，未掌握分包队伍施工进度和现场安全风险，进入施工区域作业时安全防范不足。
3、中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司作业危险辨识不足，安全措施不足。经调查，员工在进行调试工作时，高处作业未佩戴安全带，随意攀爬机器。
4、中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司未制订设备试车方案。员工在处理设备异常时无可操作性指导，无标准化作业。
5、中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司事故隐患整改不力，未认真落实事故防范措施。现场人员未认真执行破碎机生产线安装安全管理制度，对日常检查出的事故隐患未及时整改、未如实记录，此次发生事故的缝隙在之前巡检时已发现，但从未落实整改，整改要求停留在口上，整改结果从未检查，制度要求形同虚设。
6、韶关市曲江区鼎兴再生资源利用有限公司对现场缺乏有效管理，未建立有效的三方安全管理联动机制，存在以包代管现象，公司员工实际已参与调试工作，相关安全工作未同时开展。
7、广东德臻消防机电工程有限公司韶关分公司对施工区域管理失控，在未完成验收工作的场地未进行有效的安全管理，危险区域无警示和告知相关进入施工人员。
六、事故性质：
经调查确认，事故调查组各成员一致认为，韶关市曲江区“6·7” 一般高处坠落事故是一起因企业安全管理不到位，忽视安全生产，作业人员安全意识淡薄，安全防护措施不足，冒险作业而引起的生产安全责任事故。
七、对事故单位及相关责任人的处理意见
通过对事故原因的分析和认定，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，事故调查组对事故现场、调查笔录、事故发生时的相关数据参数、专家组出具的《韶关市曲江区“6·7” 一般高处坠落事故技术鉴定报告》以及相关证据进行了深入的研究和分析，依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，建议对该起事故的责任单位和有关责任人提出如下处理意见：
（一）责任单位
1、韶关市曲江区鼎兴再生资源利用有限公司，该公司作为项目的业主方，对现场缺乏有效管理，未建立有效的三方安全管理联动机制，存在以包代管现象，公司员工实际已参与调试工作，相关安全工作未同时开展。鉴于事故发生前，该项目的设备尚未交付给该公司使用，本起事故的责任主体也不在该公司，故此建议不对韶关市曲江区鼎兴再生资源利用有限公司进行责任追究，但作为发包方，韶关市曲江区鼎兴再生资源利用有限公司应切实落实安全生产主体责任，加强公司安全生产管理，建立健全各项安全生产管理制度和岗位操作规程，并把补充完善后的安全生产管理资料报韶关市曲江区安监局。
2、广东德臻消防机电工程有限公司韶关分公司，该公司作为项目施工建设的分包方，对施工区域管理失控，在未完成验收工作的场地未进行有效的安全管理，危险区域无警示和告知相关进入施工人员。
鉴于本次项目设备的设计、技术支持、现场指导、工程督导、工程项目的检查及验收都是由中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司负责，本次事故主要责任也在于中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司，故此，建议责成广东德臻消防机电工程有限公司韶关分公司将本次事故列为典型案例，认真吸取事故教训，举一反三，着力提升事故防范能力和应急处置水平，切实落实安全生产主体责任，加强公司安全生产管理，建立健全各项安全生产管理制度和岗位操作规程，并把补充完善后的安全生产管理资料报韶关市曲江区安监局。
3、中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司，作为该项目的承包方，负责该项目设备的设计、技术支持、现场指导、工程督导、工程项目的检查及验收工作。安全管理失位，安全组织架构不正确；未制订设备试车方案，导致员工在处理设备异常时无可操作性指导，无标准化作业；对项目外派的工作人员安全管理不到位，未能督促外派员工认真履行好安全生产职责，致使员工对项目日常监管工作严重失职；在日常检查中发现的事故隐患，只停留在口头上，未对事故隐患进行及时的消除；未掌握分包队伍施工进度和现场安全风险，进入施工区域作业时安全防范不足。对此，中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司对事故的发生负有主要的责任。建议由曲江区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》“第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定，对中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司实施行政处罚。
（二）有关责任人：
1、曹菊，中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司安全生产主要负责人、副总经理，负责该公司的安全生产工作。曹菊作为该公司安全生产主要负责人，未认真履行安全生产职责，对外派项目工作人员安全管理不到位，对项目安全监管工作不到位，未严格要求外派员工认真履行安全生产职责，致使外派员工安全意识淡薄，未能及时对发现的事故隐患进行消除，对事故的发生负有直接管理责任。建议由曲江区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》“第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……”的规定，对曹菊实施行政处罚。
2、惠兆黎，中再生纽维尔资源回收设备（江苏）有限公司安售后服务经理、本次设备安装项目负责人。惠兆黎作为本次施工项目的负责人，未能认真履行从业人员安全生产职责，日常现场安全监管工作不到位，未建立健全生产安全事故隐患排查记录与台账，对项目的危险性分析不到位，在对设备进行调试开展高处作业时，未采取相应的安全防护措施，直接导致了事故的发生，对本起事故负有直接的责任。鉴于惠兆黎在本起事故中身亡，故此不再对其进行责任追究。
八、事故教训及事故防范措施建议
（一）事故教训
1、未制订设备试车方案，员工在处理设备异常时无可操作性指导，无标准化作业。
2、未落实隐患排查治理工作，日常检查中发现的事故隐患，只停留在口头上，未对事故隐患进行及时的消除。
3、现场安全风险辨识不足，进入施工区域作业时安全防范措施不足。
（二）事故防范措施建议
1、企业必须强化、落实企业安全生产主体责任意识。贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”方针，安全生产责任要层层落实。建立、健全本单位安全生产责任制、组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，尤其要针对高风险作业制订相应的安全技术规程，严格执行；企业负责人认真贯彻安全生产法律法规要求，健全安全生产责任体系。
2、全面补充完善企业安全管理制度，规范高处作业及焊接作业的安全管理，建立健全高风险作业的作业前审批手续，加强高危险作业安全管控措施。严格按照“五落实”开展隐患排查治理。
3、强化施工现场安全管理，落实隐患排查治理相关要求。全面梳理涉及高处作业及焊接作业的工序和岗位，分级管控、严加防范。对工程重点部位的监管措施进行完善，提高高处作业和焊接作业的安全管控水平。
4、加强特种作业人员安全教育，特种作业人员要经相关主管部门培训合格并取得上岗证后方能从事特种作业，已经取得特种作业资格的人员，应及时参加年度继续教育。公司内部加强高处作业及焊接作业的安全知识及安全技能教育，提高作业人员的安全意识和操作技能，并教育、督促作业人员严格执行各项规章制度。
5、完善应急预案体系建设。针对“6·7”事故所暴露出的问题，全面评估应急预案体系建设存在的问题，及时修订完善应急预案和应急处置措施。
韶关市曲江区“6·7” 一般高处坠落
事故调查组
2018年8月6日
