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韶关市曲江区“3•18” 物体打击事故调查报告

时间:2019-07-15 00:00:00 来源:监督管理局系统管理员 访问量: -
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韶关市曲江区“3·18” 物体打击
事故调查报告
 
20193月18日上午10时20分,韶关市曲江耀星房地产开发有限公司开发的国际森林岛▪御湖山二期项目施工现场内,广东新鸿略建设工程有限公司进行现场施工时发生一起物体打击事故,导致一人死亡,直接经济损失约98万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》(中华人民共和国主席令第13号)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)等有关法律法规,韶关市曲江区政府成立“韶关市曲江区‘3·18’物体打击事故调查组”,并聘请了二名专家组成的事故技术鉴定专家组对该事故进行技术鉴定。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证,查阅资料和笔录、查看照片、询问相关人员、召开专家分析会,并依据相关材料以及专家意见,经综合分析,查明了事故发生的经过、事故直接原因和间接原因、人员伤亡等情况,针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施和整改建议。事故的直接原因是作业人员在使用物料提升设备(以下简称:单臂吊机)进行砌筑砖吊运过程中,下放空斗车,单臂吊机的钢丝绳断裂导致斗车高处下坠,砸到死者后脑部和身上,导致物体打击死亡。
一、事故基本情况
(一)事故责任单位基本情况
1广东新鸿略建设工程有限公司法定代表人:李鸿;注册地址为韶关市曲江区马坝镇马坝大道南枫林渡假村御湖山花园第2幢5单元102房,统一社会信用代码:9144020032496018XM,注册资本4100万元,经济性质为有限责任公司(自然人投资或控股),具有建筑工程施工总承包贰级,证书编号D244147165,有效期至2022年04月20日。经营范围:房屋建筑工程施工总承包;市政公用工程施工总承包;公路工程施工总承包;矿山工程施工总承包;消防设施工程专业承包;钢结构工程专业承包;机电设备安装工程专业承包;建筑装修装饰工程专业承包;城市及道路照明工程专业承包;土石方工程专业承包;建筑幕墙工程专业承包;桥梁工程专业承包;隧道工程专业承包;公路路基工程专业承包;地基与基础工程专业承包;体育场地设施工程专业承包;建筑智能化工程专业承包;园林古建筑工程专业承包;管道工程专业承包;建筑防水工程专业承包;防雷工程专业施工。营业执照有效期为长期有效。
2韶关市悦俊工程建设监理有限公司法定代表人:黎悦。注册地址为韶关市武江区工业中路新村2号,注册资本100万元,统一社会信用代码:91440200748017697X,经济性质为有限责任公司分公司(自然人投资或控股)。具有房屋建筑工程监理乙级,证书编号E244009696-4/2,有效期至2019年09月01日。经营范围:房屋建筑工程监理乙级,市政公用工程监理丙级,可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询服务。营业执照有效期为长期有效。
3韶关市曲江耀星房地产开发有限公司统一法定代表人:罗华球。注册地址为韶关市曲江区马坝镇城东岭窝仔,注册资本1000万元,社会信用代码:91440205553662039J,经济性质为有限责任公司(自然人投资或控股)。经营范围:房地产开发经营。营业执照有效期为长期有效。
(二)项目基本情况
    项目名称:国际森林岛▪御湖山二期项目。
    2017年8月30日广东新鸿略建设工程有限公司和韶关市曲江耀星房地产开发有限公司签订了《施工合同》由广东新鸿略建设工程有限公司负责韶关市曲江耀星房地产开发有限公司开发的国际森林岛▪御湖山二期项目现场施工。
2017年8月8日韶关市曲江耀星房地产开发有限公司和韶关市悦俊工程建设监理有限公司签订了《建设工程委托监理合同》,由韶关市悦俊工程建设监理有限公司负责韶关市曲江耀星房地产开发有限公司开发的国际森林岛▪御湖山二期项目现场监理。
业主(甲方):韶关市曲江耀星房地产开发有限公司。
施工(乙方):广东新鸿略建设工程有限公司。
项目监理:韶关市悦俊工程建设监理有限公司
2019年2月28日广东新鸿略建设工程有限公司向韶关市曲江区住房和城乡建设管理局自行申请主动暂停施工,3月1日广东新鸿略建设工程有限公司申请复工,填写了《复工申请》,复工申请报告中,3月8日韶关市曲江耀星房地产开发有限公司,签署了《工程复工申请/批复书》;3月12日韶关市悦俊工程建设监理有限公司在《申请报告》中签署了《工程复工申请/批复书》,同意了该申请,3月18日上午广东新鸿略建设工程有限公司把《申请报告》提交给韶关市曲江区住房和城乡建设管理局,但未获得批准。
二、人员伤亡情况
尚帮成(死者),男,53岁,湖北省谷城县人,身份证号码:420625196508134436;2018年3月,到广东新鸿略建设工程有限公司工作,是该项目上材料的工人。
    三、事故发生的主要经过
2019年3月18日7时广东新鸿略公司泥水班组长刘建涛、上材料小组长李运龙、上材料成员尚帮成(死者)、砌筑师傅梁显华四人在国际森林岛▪御湖山二期项目1号别墅与3号别墅之间的施工通道上使用单臂吊机,进行材料搬运。上材料小组长李运龙安排好吊运工作后离开施工现场。
10时20分左右,尚帮成在1号别墅与3号别墅之间的施工通道底进行砌砖吊运作业时,单臂吊机安装在三楼约6.87米(现场测量)高的作业平台,尚帮成用手去扶单臂吊机下放的空斗车时,下放过程中单臂吊机的钢丝绳突然断裂,导致斗车坠落,斗车扶手砸到尚帮成后脑部和身上,尚帮成摔倒到地下后,头部和身上有少量流血。现场人员拨打120急救电话,随后通知新鸿略公司项目主管(汪建宏)和安全员(许昌林)。广东新鸿略建设工程有限公司副总经理李首君向区建设局、区质安站上报了此次工伤安全生产事故。10时35分左右曲江120急救车到工地事故现场将尚帮成送往韶关市曲江人民医院医院救治。10时57分刘建涛到韶关市公安局曲江分局城东派出所报案。尚帮成在医院经过3个小时左右的抢救,下午13点20分左右医院通知尚帮成因心急衰竭等综合症并发抢救无效死亡。
    四、事故现场应急救援处置及报告情况。
    2019年3月18日约10时20分现场人员拨打120急救电话,随后通知广东新鸿略建设工程有限公司项目主管(汪建宏)和安全员(许昌林)。广东新鸿略建设工程有限公司副总经理李首君向韶关市曲江区住房和城乡建设管理局、区质安站上报了此次工伤安全生产事故。10时35分左右曲江120急救车到工地事故现场将尚帮成送往医院救治。10时57分刘建涛到韶关市公安局曲江分局城东派出所报案。尚帮成在医院经过3个小时左右的抢救,下午13点20分左右医院通知尚帮成因心急衰竭等综合症并发抢救无效死亡。
12时28分,韶关市曲江区应急管理局工作人员接到韶关市曲江区住房和城乡建设管理局电话报告,工作人员立即向局领导汇报并立即赶赴现场,对事故应急处置做出了具体布置。在此过程中,局领导将事故的基本情况向区委、区政府主要领导作了汇报。区委、区政府领导非常重视,并作出了明确的工作批示。到达现场后,相关工作人员立即开展工作,一方面维护现场秩序,另一方面了解事件性质、发生时间、发生原因、涉及范围、人员财产损失等基本情况,之后及时向上级部门报告。
五、事故原因分析。
(一)事故直接原因
带班工头刘建涛在未获得项目部批准的情况下,擅自组织李运龙、梁显华、尚帮成共四人开工,并违规使用国家不得使用的建筑起重设备,且使用严重磨损钢丝绳,导致正在使用的钢丝绳断裂,造成空斗车坠落,斗车扶手砸中尚帮成后脑部导致死亡是本起事故的直接原因。
(二)事故间接原因
1. 广东新鸿略建设工程有限公司国际森林岛·御湖山二期项目部安全管理失位。停工期间,在未取得主管部门批准复工的情况下,未切断水电供应,封闭管理不到位,工地无人值班,人员进出管理混乱。
2. 广东新鸿略建设工程有限公司管理松散,未足额投入安全专项资金,企业安全生产主体责任制不落实,安全措施不到位,管理人员失职。项目在复工申请期间,项目经理不在工地,未负起施工项目安全生产第一责任人的职责,安全员事发时不在现场,未发现重大安全隐患,安全生产检查流于形式。
3. 广东新鸿略建设工程有限公司安全培训教育不足,未按照《生产经营单位安全培训规定》(国家安全生产监督管理总局令 第3号)要求实施。
4、广东新鸿略建设工程有限公司对现场“四口”与临边防护不足,未设置围栏、缺少防护措施,现场未设置醒目安全警示标志和安全标语,安全隐患较大,容易导致安全生产事故。
5. 广东新鸿略建设工程有限公司施工班组人员安全意识薄弱,擅自安装使用国家不得使用的起重设备,又未检查起重设备安全状况,未发现钢丝绳磨损严重。尚帮成安全意识薄弱,忽视安全隐患,在单臂吊机工作期间,站立在起吊垂直正下方,钢丝绳断裂造成空斗车坠落,导致事故的发生。
6. 韶关市悦俊工程建设监理有限公司在同意广东新鸿略建设工程有限公司复工申请后,未按照监理规范要求履行安全生产监理责任。
7.韶关市曲江耀星房地产开发有限公司安全生产管理失位,安全生产意识薄弱,对施工单位、监理单位安全生产管理松散的情况未有效监管。
六、事故性质:
经调查确认,事故调查组各成员一致认为,韶关市曲江区“3·18”物体打击事故是一起因企业安全管理不到位,安全生产主体责任不落实,违规使用国家不得使用的建筑起重设备,作业人员安全意识淡薄,违章作业而引起的生产安全责任事故。
七、对事故单位及相关责任人的处理意见
通过对事故原因的分析和认定,按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,事故调查组对事故现场、调查笔录、事故发生时的相关数据参数、专家组出具的《韶关市曲江区“3·18”物体打击事故技术鉴定报告》以及相关证据进行了深入的研究和分析,依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,建议对该起事故的责任单位和有关责任人提出如下处理意见:
(一)责任单位
    1韶关市曲江耀星房地产开发有限公司该公司作为项目的业主方,安全生产管理失位,安全生产意识薄弱,对现场缺乏有效管理,未建立有效的三方安全管理联动机制,对施工单位、监理单位安全生产管理松散的情况未有效监管。鉴于本起事故的是由于施工方的从业人员严重违章而导致发生的,故此建议不对韶关市曲江耀星房地产开发有限公司进行责任追究,但作为发包方,韶关市曲江耀星房地产开发有限公司应切实落实安全生产主体责任,加强公司安全生产管理,建立健全各项安全生产管理制度和岗位操作规程,并把补充完善后的安全生产管理资料报韶关市曲江区应急管理局。
    2韶关市悦俊工程建设监理有限公司该公司作为项目的监理方,对施工区域监理失控,在同意了广东新鸿略建设工程有限公司复工申请后,未按照监理规范要求履行安全生产监理责任。建议由其建设行业主管部门对该公司依据相关的法律法规进行查处。
3广东新鸿略建设工程有限公司作为该项目房屋建筑工程施工总承包安全生产主体责任不落实,停工期间,未切断水电供应,封闭管理不到位,工地无人值班,人员进出管理混乱;安全生产管理失位,在未取得行政主管部门同意复工的情况下,带班工头擅自组织工人施工作业,且擅自安装使用国家不得使用的起重设备,未对起重设备安全状况进行检查;对员工日常安全培训教育不足,流于形式,导致工人安全意识淡薄,在单臂吊机工作期间,站立在起吊垂直正下方,直接导致了事故的发生,对该起事故负有主要的责任。建议由曲江区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》“第一百零九条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款;”的规定,对广东新鸿略建设工程有限公司实施行政处罚。
(二)有关责任人:
1、赵志伟,广东新鸿略建设工程有限公司国际森林岛▪御湖山二期项目部项目经理。赵志伟作为该项目安全生产主要负责人,未认真履行安全生产职责,安全措施不到位,在复工申请期间,未能坚守岗位,未负起施工项目安全生产第一责任人的职责,未能及时发现并制止现场施工人员的严重违章行为,对事故的发生负有直接管理责任。建议由曲江区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》“第九十二条:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之三十的罚款;……”的规定,对赵志伟实施行政处罚。
2刘建涛广东新鸿略建设工程有限公司国际森林岛▪御湖山二期项目水泥班班长。刘建涛作为本次施工的负责人,未能认真履行安全生产职责,在未取得主管部门批准复工的情况下,擅自组织工人施工,且擅自安装使用国家不得使用的起重设备,未对起重设备安全状况进行检查,对本起事故负有直接的责任。建议由曲江区应急管理局根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令第15号)第“四十五条:生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下的罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:(二)违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的;”的规定,对刘建涛实施行政处罚。
3、尚帮成,广东新鸿略建设工程有限公司国际森林岛▪御湖山二期项目水泥班工人。尚帮成作为一线工人,安全意识淡薄,未能严格按操作规程开展施工作业,严重违章站立在起吊垂直正下方,直接导致了事故的发生。鉴于尚帮成在本起事故中身亡,故此不再对其进行责任追究。
八、事故教训及事故防范措施建议
(一)事故教训
1停工期间,未切断水电供应,封闭管理不到位,工地无人值班,人员进出管理混乱。
2、申请复工期间,未取得主管部门批准复工的情况下,擅自组织工人施工。
3擅自安装使用国家不得使用的起重设备,未对起重设备安全状况进行检查,未能及时发现钢丝绳磨损严重。
4、现场施工人员安全意识淡薄,工人严重违章,站立在起吊垂直正下方
(二)事故防范措施建议
    1、企业必须强化、落实企业安全生产主体责任意识。贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”方针,安全生产责任要层层落实。建立、健全本单位安全生产责任制、组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,尤其要针对高风险作业制订相应的安全技术规程,严格执行;企业负责人认真贯彻安全生产法律法规要求,健全安全生产责任体系。
2、全面建立健全企业安全管理制度。建立健全的安全生产的日常性检查、专业性检查、季节性检查、节日前后的检查和不定期检查记录,发现事故隐患,及时采取防护措施,杜绝事故隐患,做到防患于未然。建立良好的生产秩序,保障公司员工的人身安全和合法权益,预防和减少安全生产事故的发生,规范现场施工安全管理,建立健全高风险作业的作业前审批手续,加强高危险作业安全管控措施。严格按照“五落实”开展隐患排查治理。
3、强化施工现场安全管理,落实隐患排查治理相关要求。施工现场设立醒目安全标志做好警示作用,安全防护(安全防护棚、“三宝”、“四口”、“五临边”落实到位。做好施工现场重点进行人的不安全行为与物的不安全状态的控制,落实安全管理决策与目标,消除一切事故隐患,避免事故伤害,减少事故损失。
4、加强安全技术交底、作业人员安全教育,安全教育培训工作,必须做到经常化、制度化,把它贯穿于管理工作的全过程、做好节假日前后安全教育、季节性施工安全教育、复工安全教育。特种作业人员要经相关主管部门培训合格并取得上岗证后方能从事特种作业,已经取得特种作业资格的人员,应及时参加年度继续教育。公司内部加强作业人员的安全知识及安全技能教育,提高作业人员的安全意识和操作技能,并教育、督促作业人员严格执行各项规章制度。
5、完善应急预案体系建设。针对“3·18”事故所暴露出的问题,全面评估应急预案体系建设存在的问题,及时修订完善应急预案和应急处置措施。
 
韶关市曲江区“3·18” 物体打击
                      事故调查组(代章)
                       2019年4月28日

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