韶关市曲江区“4·25” 物体打击
事故调查报告
2019年4月25日13时40分，韶关市曲江区大坑口建材供应站石场1名工人在打钻过程中，发生一起物体打击事故，导致一人死亡，直接经济损失约117万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第13号）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规，韶关市曲江区政府成立“韶关市曲江区‘4·25’物体打击事故调查组”，并聘请了二名专家组成的事故技术鉴定专家组对该事故进行技术鉴定。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查阅资料和笔录、查看照片、询问相关人员、召开专家分析会，并依据相关材料以及专家意见，经综合分析，查明了事故发生的经过、事故直接原因和间接原因、人员伤亡等情况，针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施和整改建议。事故的直接原因是由于采石场上方“浮石”滑落，其中一块约0.27m³的石头直接砸中下方正在打钻作业工人的头部，导致其当场死亡。
一、事故基本情况
（一）事故责任单位基本情况
1、韶关市曲江区大坑口建材供应站石场，负责人：郑伟峰；注册地址：韶关市曲江区乌石镇石角村委，统一社会信用代码：91440205665016509C，类型：集体所有制，成立时间：1994年8月23日，营业期限：长期，经营范围：露天建筑石料用石灰岩开采、销售；石灰生产、销售。持有《采矿许可证》，生产规模：10万立方米/年，开采方式：露天开采，有效期：2016年6月21日至2026年6月21日。《安全生产许可证》有效期：2017年9月25日至2020年9月24日。《广东省污染物排放许可证》有效期：2017年4月21日至2020年4月20日。
2、韶关市安昌爆破工程有限公司，法定代表人：唐祁春。注册地址为韶关市曲江区马坝镇南堤二路20号工贸大厦三楼302室，注册资本500万元，统一社会信用代码：914402007436945681，类型为有限责任公司分公司（自然人投资或控股），营业期限：长期。具有《爆破作业单位许可证（营业性）》，证书编号4400001300037，有效期至2019年7月26日，资质等级：三级。经营范围：爆破作业三级（设计施工、安全监理）；爆破与拆除工程专业承包叁级；室内装修；销售：汽车配件、五金、矿山机械、建筑机械；渣土清运服务。
3、宁玉东，韶关市曲江区大坑口建材供应站石场开采项目承包者。负责该石场钻孔、爆破、挖掘机装车等工作。带领有8至10名工人开展项目相关作业。
（二）开采项目基本情况
1、2016年10月1日，韶关市大坑口建材供应站石场与宁玉东签署了一份《爆破以及装车承包合同》，主要内容是该石场的爆破及装车作业承包给宁玉东，包括黄泥刨离、打孔、排险、清渣挖运等相关爆破工作。
2、由于宁玉东没有相关爆破资质，韶关市曲江区大坑口建材供应站石场另与韶关市安昌爆破工程有限公司签署了《爆破施工作业承包合同》，负责该石场开采的爆破设计和施工作业。
3、承包爆破装车产量由当月销售过磅的磅单计算，按6.3元/吨由韶关市曲江区大坑口建材供应站石场结算给宁玉东，另爆破作业的设备日常保养、维修、工人工资、工人保险、炸药（含运费）及每月一万五千元的工程管理费，由宁玉东负责支付给韶关市安昌爆破工程有限公司。
（三）事故现场情况
事故发生点为该采石场西侧采场，总高度99m，分四级台阶开采，地面标高为+91m，各层标高为+105m、+125m、+145m、+190m，坠落在地面标高+91m平台砸中岳公营的石头与上方山顶标高+190m的石块颜色吻合。
山顶+190m有大量泥层、浮石、松石，随时有滑落现象；+145m东侧部分平台在前期已被破坏，并随着上方滑落的泥加石块已被覆盖；+125m平台也被+145m东侧部分炸毁平台产生的矿堆覆盖，致使平台宽度变窄；+105m平台已在前一个月左右破坏，导致地面+90m与+125m形成一个高陡边坡，且边坡角度基本垂直，大于70°的设计开展边坡角度。
二、人员伤亡情况
岳公营（死者），男，42岁，出生日期：1976年6月29日，山东省新泰市岳家庄乡辉德村人，身份证号码：370982197606296758；宁玉东施工队打钻工人。
三、事故发生的主要经过
2019年4月25日上午，宁玉东施工队的岳公营、廖金东、庄元良安排在+91m装载平台（最底下的平台）进行钻孔作业。上午打了一个8米深的炮孔后，钻机出现故障。时至中午12点左右，岳公营、廖金东、庄元良三人依次一人回工棚吃饭，两人维修钻机。钻机修好，岳公营、廖金东继续留在现场进行打炮孔。当第三个炮孔打了3米左右，需要换钻杆，当时廖金东负责换钻杆，岳公营负责操作。13时35分左右，岳公营跟廖金东说：“上面掉石头了”。廖金东立即跑到坡脚下躲避，跑出来后，廖金东见到岳公营从钻机下来后就往南开阔的地方跑开躲避，在跑的过程中被从上面掉下来的石块砸中头部，在滚石的冲击下，被弹出约4米远。
四、事故现场应急救援处置及报告情况。
事故发生后，廖金东再次观察上方方口，确定边坡没有滚石后，马上向岳公营倒下的位置走去，当时看见岳公营后脑出血并伴有血浆，旁边有一块约100㎏左右带血不规则的石块，岳公营的安全帽也被砸烂在旁边，廖金东便用衣服将岳公营盖住。
随后，廖金东立即向石场的管理人员谭志海进行了汇报。谭志海得知了情况后，立即拨打了120电话，并于13点45分向韶关市曲江区应急管理局报告，同时立即组织场内当班人员开展现场救援，将岳公营抬出平台外部较为开阔的地面，避免发生二次伤害，并要求现场人员在进入平台的两个入口处拉起了警戒线。
14点50分，韶关市曲江区应急管理局执法人员和120救护车同时到达现场，经医护人员现场对岳公营诊断，宣布岳公营已经死亡。
五、事故原因分析。
（一）事故直接原因
工人岳公营在采场标高+90m平台钻孔作业时发现上方有滚石现象，在躲避过程中被一块约100㎏的滚石砸中，直接导致岳公营死亡。
（二）事故间接原因
1、韶关市曲江区大坑口建材供应站石场，企业安全生产主体责任不落实，未严格按照设计开采，未严格按照《小型露天采石场安全管理与监督检查规定》（国家安监总局令第39号）要求，自上而下开采，擅自改变开采方式。
2、韶关市曲江区大坑口建材供应站石场在韶关市国有曲江林场停止了清理松散石方、土方作业，不能排除采场上方险情的情况下，未及时与相关部门主动联系，及时消除隐患，且在隐患未消除的情况下，冒险要求施工人员继续在事故隐患点下方进行开采作业。
3、韶关市曲江区大坑口建材供应站石场在发包了开采项目后，未认真履行安全生产职责，企业安全生产主体责任不落实，未及时派出现场安全管理人员对作业现场人员进行监督管理，存在以包代管的现象。
4、项目承包者宁玉东未认真履行安全生产职责，对切实存在重大隐患的区域未对发包方提出整改意见，并冒险安排工人进行开采作业，在工人作业时未能在现场监管、监护。
5、由于事发前雨水较多，上方浮石、松石周边的应力发生改变，在重力的作用下导致滑落，加之+145m东侧部分平台在前期已被破坏，并随着上方滑落的泥加石块已被覆盖，+125m平台也被+145m东侧部分炸毁平台产生的矿堆覆盖，致使平台宽度变窄，+105m平台已在前一个月左右炸毁，致使上方滑落的石块直接掉落到事故点+90m。
6、现场一线工人安全生产意识淡薄，在明知采场存在重大生产安全事故隐患且未排除的情况下，对上级提出要求开采作业的指令没有拒绝违章指挥或提出异议，且盲目服从进入采场危险区域冒险作业。
六、事故性质：
经调查确认，事故调查组各成员一致认为，韶关市曲江区“4·25”物体打击事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，擅自改变开采方式，严重违章作业而引起的生产安全责任事故。
七、对事故单位及相关责任人的处理意见
通过对事故原因的分析和认定，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，事故调查组对事故现场、调查笔录、事故发生时的相关数据参数、专家组出具的《韶关市曲江区“4·25”物体打击事故技术鉴定报告》以及相关证据进行了深入的研究和分析，依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，建议对该起事故的责任单位和有关责任人提出如下处理意见：
（一）责任单位
韶关市曲江区大坑口建材供应站石场，企业安全生产主体责任不落实，未严格按照设计开采，擅自改变开采方式，在采场未消除隐患的情况下，要求工人冒险作业，对事故的发生负有主要责任。建议由曲江区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》“第一百零九条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定，对韶关市曲江区大坑口建材供应站石场实施行政处罚。
（二）有关责任人：
1、邓丙全，韶关市曲江区大坑口建材供应站石场主要负责人，负责该石场安全生产全面管理工作。邓丙全作为该石场的主要负责人，未认真履行安全生产职责，对发包项目的安全监管工作不到位，重效益、轻安全，盲目要求工人冒险作业，对事故的发生负有主要的管理责任。建议由曲江区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》“第九十二条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……”的规定，对邓丙全实施行政处罚。
2、吴杰，韶关市曲江区大坑口建材供应站石场安全管理人员。吴杰作为该石场的安全管理人员，安全生产管理工作严重失职，在未消除事故隐患的前提下，对工人的冒险作业行为未能及时制止，对本起事故负有直接的管理责任。建议由曲江区应急管理局根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第“四十五条：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下的罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款：（三）发现从业人员违章作业不加制止的；”的规定，对吴杰实施行政处罚。
3、宁玉东，韶关市曲江区大坑口建材供应站石场开采项目承包者，开采施工队伍的包工头。宁玉东作为该石场开采项目施工队的主要领导，未能认真履行施工队伍安全生产管理职责，在明知采场存在重大生产安全事故隐患且未排除的情况下，盲目安排工人冒险作业，在工人作业时未在现场做好监管、监护工作，对本起事故负有直接的管理责任。建议由曲江区应急管理局根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第“四十五条：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下的罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款：（三）发现从业人员违章作业不加制止的；”的规定，对宁玉东实施行政处罚。
4、岳公营，韶关市曲江区大坑口建材供应站石场开采项目承包者宁玉东下属工人。岳公营作为一线工人，在明知采场存在重大生产安全事故隐患且未排除的情况下，对上级提出要求开采作业的指令没有拒绝违章指挥或提出异议，且盲目服从进入采场危险区域冒险作业，直接导致了事故的发生。鉴于岳公营在本起事故中身亡，故此不再对其进行责任追究。
八、事故教训及事故防范措施建议
（一）事故教训
1、对已发现重大事故隐患长期存在，且未能消除的情况下，未及时上报相关主管部门协调解决。
2、对重大事故隐患未排除的情况下，盲目组织工人进入受影响的区域冒险作业。
3、未严格按照设计开采方案，擅自改变开采方式，重效益、轻安全，随意破坏台阶，致使上方浮石滑落时没有任何可防御的措施，直接掉落到工人作业的平台。
（二）事故防范措施建议
1、强化、落实企业安全生产主体责任意识。贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”方针，严格落实安全生产责任制，明确管理人员责任范围和考核标准，建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，督促安全生产管理机构以及安全生产管理人员恪尽职守，依法履行职责。
2、严格按照相关法律法规、国家标准和行业标准以及本单位的设施设计开采方案，自上而下，采用台阶式开采，严禁随意乱挖乱采。
3、加强事故隐患排查治理，发现的重大生产安全事故隐患应及时上报相关行业主管部门，及时消除事故隐患，严禁盲目违章冒险作业。
4、加强员工安全教育培训，针对各工种、各岗位的特点进行安全教育培训，着力提高员工安全技能和辨识风险的安全防范意识，坚决杜绝违章作业。
5、完善应急预案体系建设。针对“4·25”事故所暴露出的问题，全面评估应急预案体系建设存在的问题，及时修订完善应急预案和应急处置措施。
韶关市曲江区“4·25” 物体打击
事故调查组（代章）
2019年5月28日
