2020年以来，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在市委、市政府和韶关医保局的正确领导下，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，减轻参保群众特别是困难群体就医负担，民生实事见实效、各项工作齐发展。现将有关工作总结如下：
一、主要工作情况
（一）党建引领，夯实医保事业发展基础。一是始终把抓好党建作为最大的政绩，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，构建起系统完善的党建责任体系。二是严格遵守“三重一大”制度，完善了议事决策办法，凡涉及人、财、物等重要工作，坚持集体研究、民主集中、会议决定。三是认真落实党风廉政建设责任制，全力支持第五派驻纪检监察组工作，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。截至目前医保局开展集中学习16次，党日活动12次，讲党课4次，党员干部日常谈话10人次。单位10名干部职工（7名党员）参加文明创建、卫生清扫、业务政策宣传、扶贫慰问等志愿服务和社区“双报到”活动15次，活动总时长约200小时。
（二）扩面征缴，巩固完善全民医保体系。全面落实全民参保。我市2021年城乡居民基本医疗保险参保任务数为38.17万人，截止至2020年12月8日，完成参保35.93万人，参保率94.14%，参保征缴工作截止时间为2020年12月20日。全市各级财政对城乡居民医保的补助标准逐年提高，2021年城乡居民医保财政补助标准从人均520元提高到550元，个人缴费标准从人均250元提高到人均280元。居民医保普通门诊统筹不设起付线，报销比例提高至70%，报销上限提高到每年300元。
（三）生命至上，落实疫情防控医保政策。积极响应上级部门及新冠疫情综合指挥部工作部署，完成前期新冠疫情免费核酸检查及CT筛查结算工作，做好新冠肺炎疫情综合防控医疗保障工作，切实保障我市“应检尽检”重点人群免费开展核酸检测及相关对象CT筛查，加快全市医疗机构开展新冠病毒核酸检测费用结算，减轻医疗机构负担和第三方检测机构前期垫付资金压力，截止至2020年10月31日，我市应检对象核酸检测66610人次，医保基金支付337.1万元。2020年符合要求的免费CT筛查54人次，其中医保基金支付34人次，医保基金支付金额1.69万元。同时，根据《关于应对疫情影响加大对中小企业支持力度的若干政策措施》宣贯落实工作的通知》文件要求及上级部门相关文件，疫情期间对企业的参保缴费实行减半征收、阶段性降费政策。
（四）统筹协调，医保扶贫工作成效显著。医保扶贫工作稳步推进，贯彻落实《韶关市困难群众医疗救助实施办法》（韶府规〔2020〕3号）、《南雄市农村相对困难群众监测预警响应机制》（雄办发电〔2020〕34 号）文件精神，扩大救助范围，优化了救助流程。建档立卡贫困户救助率100%，救助比例由原来的80%提升到85%，低保户提升到和特困供养人员一样的100%。截止至2020年12月2日，我市共14193名建档立卡贫困户贫困户，其中80名韶关市外户籍和2020年新出生人口，不算入参保名单。符合参保条件的建档立卡贫困户14113名，其中295名人员参加了城镇职工基本医疗保险，其余13818已全部全额资助参加2020年和2021年城乡居民基本医疗保险。2020年1月至10月，我市建档立卡贫困户就医记录21767人次，医保报销21767人次，产生医疗费用总金额3843.61万元，医保报销金额3055.11万元。2020年1月至10月，我市共救助21811人次，其中，通过一站式及简易程序共救助21767人次，通过手工程序共救助44人次（其中二次救助33人次、外地职工医保返回申请救助8人次、往年就医返回申请救助1人次）。医疗救助合规费用563.41万元，救助金额528.52万元，救助率100%，合规费用救助比例达93.81%。有效防止因病致贫、因病返贫现象的发生。
（五）标本兼治，医保基金监管成效明显。我局将打击欺诈骗保作为一项常态化工作，坚持治标和治本并重。一是定期开展督查。每季度，联合卫健、社保等部门通过查档案、看病历、巡病房、做试题等方式，对我市24家定点医疗机构、63家定点零售药店每季度开展一次全覆盖医保考核，不定时开展日常监督检查，及时发现问题，责令立即整改。另外，侦破了一起个人欺诈骗取医保基金的行为，处罚了涉事个人，追回合并处罚金额19027.26元。二是积极开展打击欺诈骗保宣传月活动。2020年以来，我局以群众喜闻乐见的各种方式广泛宣传打击欺诈骗保政策，组织开展集中宣传活，印发医保知识问答手册10000份，宣传海报1000份，围裙、手提袋10000件，切实构筑起“人人关心医疗保障，共同守护基金安全”的浓厚氛围。
（六）聚焦重点，扎实推进医保领域重点改革工作。
1.药品集中采购改革稳步推进。一是积极推动落实国家组织药品集中采购工作。按照全省统一部署，我市于2019年12月30日启动国家组织药品集中采购试点扩围相关工作；2020年4月27日起，实施第二批国家组织药品集中采购结果和配套政策。目前各项工作总体进展顺利，有效保障了药品质量和供应，进一步降低了群众用药负担。二是推进实施药品跨区域采购工作。我市从2019年4月开始通过深圳GPO平台实施药品跨区域采购，2019年10月引进广州GPO平台。全市公立医疗机构可按照“保障供应，质优价廉”原则，自主选择通过省平台、广州GPO平台或深圳GPO平台采购药品，进一步扩充了药品采购渠道，增强了药品供应保障能力，降低了药品供应价格，提高了临床合理用药水平。
2.推进慢性病特殊病种备案工作。落实《韶关市医疗保障局关于印发城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种相关待遇问题的通知》（韶医保〔2019〕99号），积极推进高血压、冠心病等12种慢性病特殊病种备案工作，细化不同病种的医保报销待遇及诊断细则，患者可直接在医院选定备案，简化了经办流程，让特殊病种患者能够得到更加便捷有利的医保待遇，督促定点医疗机构主动作为，加强政策宣传，促进患慢性病患者享受门诊特殊病种待遇。
3.推进医疗保障信息平台试点上线工作。贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》关于高起点推进标准化和信息化建设，从今年9月份开始，落实国家、省、市工作部署和时间节点任务，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息平台，实现全国医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享的要求，更好地推进全国统一规范、全省统一的医疗保障信息平台在我市试点上线，确保如期完成韶关市作为全国第一批试点上线地市的相关工作任务。
二、存在问题和困难
（一）机构运行机制尚未理顺。本级医保部门经办机构暂未组建，经办业务工作委托社保部门承担，有存在职责不明晰，工作衔接不顺畅等问题。
（二）有限的人员编制与量大面广的监管任务之间矛盾突出。全市医疗保障监管对象为24家公立医疗机构和62家定点药店，单位人员力量与服务人数、监管对象、基金监管任务相比失衡。同时专业人员匮乏，监管能力有待提升。
（三）医疗救助系统功能不完善。一是部分病种未能实现“一站式”救助。二是县级医疗救助政策倾斜的对象不能通过现有端口录入系统。目前“一站式”救助对象录入端口包括民政端口、扶贫端口，对于农村相对困难群众、困境儿童等县级医疗救助政策倾斜的对象，不能通过端口录入医疗救助系统，这些人群不能享受医疗救助“一站式”结算服务。
三、2021年工作安排
（一）始终坚持把党的建设摆在首位。一是不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，持续推进“不忘初心、牢记使命”主题教育成果转化和制度化发展，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践，奋力推进医疗保障事业不断前进。紧跟中央决策部署，深入贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》以及《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，认真抓好各项改革任务的落实。二是坚决贯彻落实中央、省、市关于全面从严治党的各项决策部署，进一步强化党建主体责任，始终把抓好党建作为最大政绩，围绕落实中央、省、市的重大决策，加强对党员干部的教育、管理、监督，推动全市医疗保障事业高质量发展。
（二）落实医疗保障体系。全面落实全民参保，全市基本医疗保险总体参保率稳定在98%以上，基本实现医保全覆盖。落实医疗救助政策，加大对特困供养人员、低保户等特殊人群的救助力度和政策倾斜。
（三）全力配合医保信息平台试点上线工作。按照全省统一、数据省级集中、平台省级部署、网络全面覆盖的医保信息化建设要求，建设全省统一的医保信息平台。作为第一批（试点）上线的地市，肩负着为全省、全国先行先试的重大责任。将医保信息平台试点工作列为“一把手工程”，作为当前重大政治任务和首要工作，积极配合开展试点，确保在规定的时限内完成平台上线试点工作。
（四）开展医保工作督查。加强和规范我市基本医疗保险协议管理定点医疗机构、定点零售药店的医保服务管理，进一步整顿和规范医疗行为，保障基金运行秩序，结合上级部门工作要求，认真制定工作方案，会同市卫健局、社保中心等部门，每季度开展一次对我市24家定点医疗机构及62家定点零售药店的医保工作全覆盖检查。通过查档案、看病历、巡病房、做试题等方式，排查定点医院及药店在医保工作中出现的错误，帮助其查漏补缺并督促整改落实，提高医疗机构的医疗服务水平及医疗资源使用效率。
（五）充分做好行业扶贫各项工作。全面落实国家和省、市的医疗保障扶贫三年行动实施方案，加强部门间沟通协调和信息互通，确保建档立卡贫困人员100%纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助范围，实现贫困人口应保尽保，切实做好基本医疗保险、大病保险和医疗救助的有效衔接，防止因病致贫、因病返贫发生。
（六）贯彻落实农村相对困难群众监测预警机制。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，推进抓党建促脱贫攻坚促乡村振兴工作，贯彻南雄市委市政府关于农村相对困难群众有关工作部署，认真落实《南雄市农村相对困难群众监测预警响应机制》（雄办发电〔2020〕34号）文件要求，防止农村相对困难群众因病致贫、因病返贫，发挥好医疗保障体系在巩固脱贫攻坚成果中的作用。
