2018年10月3日上午8时54分，南雄市伟强环保页岩砖有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人被铲车碾压死亡。
事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，南雄市成立了由市安监、公安、总工会、人社、检察及湖口镇人民政府等单位组成的事故调查组，对事故展开全面调查。通过调查组的调查取证和现场勘察分析，查明了事故原因，分清了事故责任，提出了对责任单位、人员的处理建议和防范措施，现将调查情况报告如下：
一、事故基本情况
(一)事故单位概况。
南雄市伟强环保页岩砖有限公司，2014年9月成立，位于南雄市湖口镇承平村委会拱桥村。2016年8月1日取得工商部门颁发的《营业执照》，属个体经营。企业法定代表人徐辉，实际投资人和主要负责人徐明强。经营范围为生产、销售环保页岩砖，年生产环保页岩砖为6000万块。企业现有职工46人，下设办公室（后勤）、制砖班、卸料班、机修班等班组。
（二）事故发生地点。
事故发生在南雄市湖口镇承平村委会伟强环保页岩砖有限公司制砖进料口前10米处，正前方为机械制砖场，左侧为机修房，右侧及右后为堆土料场。
（三）事故死者情况。
死者，叶某，自2018年3月起一直在南雄市伟强环保页岩砖有限公司务工，主要从事清理废弃物等卫生清洁工作。叶某未与企业签订劳动用工合同。
二、事故发生经过及救援情况
2018年10月3日上午8时许，南雄市伟强环保页岩砖有限公司员工李某、叶某等人员在各自岗位上班作业，其中铲车司机李某驾驶铲车负责从堆土料场向制砖机内装料(煤泥)。叶某拖着斗车来回在制砖场和土堆料场区域拣装废弃垃圾。（根据该厂平时安排，叶某要在有关机器、铲车等停止运行时才能去料场现场区域清理废料等垃圾）。
8时30分钟，生产主管李某和机修班长饶某发现叶某仍拖着斗车来回穿梭料场与制砖区拣废料，于是，两人先后分别告诫叶某这样去清理废料不安全，要求立即暂停止工作。叶某听后没有理会，继续到现场清理垃圾。
8时54分钟，叶某拖着第三车拣来的废料往制砖场走去，在转弯进入制砖进料口前遇到李某驾驶着刚卸完煤泥的铲车，正倒车退出进料场（因作业现场不方便调头，李某便采取了后退的方式驾驶铲车倒车退出进料区域）。
此时，叶某无法回避正在倒车的铲车。李某也未注意到铲车倒车正背面拖着斗车的叶某，倒车铲车不慎将叶某撞倒。此时，李某并未发现铲车已撞人，继续倒车，导致倒地后的叶某头部遭铲车右侧后轮碾压。这时正在料区作业的机修工人陈某看到铲车撞倒叶某，立即呼叫李某停车。停车后的李某立即下车与陈某等赶来的员工对受伤的叶某进行施救。此时，生产主管李某发现叶某受伤严重，立即拨打120急救电话并向110报警。
事故接报后，国庆期间值班领导南雄市委常委、组织部长林军在第一时间率公安、安监及湖口镇政府等单位有关负责人赶赴事故现场组织救援工作。9时20分，120救护人员赶到现场后，经医务人员确认叶某因头部损伤严重死亡。
2018年10月15日下午，在有关单位和部门的组织协调下，南雄市伟强环保页岩砖有限公司负责人徐某与死者家属代表达成民事赔偿协议，协定由公司一次性赔偿被害人亲属丧葬费、死亡赔偿金等所有费用共计79万元，事故善后工作得到解决。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡情况：1人死亡；
（二）事故直接经济损失：80万元
四、事故发生原因和事故性质
(一)直接原因。
铲车司机李某安全意识淡薄，没有接受安全教育培训，缺乏必要的安全知识，对自身岗位存在的隐患和风险辨识不清，没有严格履行工作职责和工作流程，也没有判明作业场所安全状况。在未查证铲车倒车区域内是否存在对人有伤害的情况下，违章倒车，导致铲车倒车碾压叶某金致死，是造成本次事故的直接原因。
(二)间接原因。
（1）安全生产责任制未建立。南雄市伟强环保页岩砖有限公未建立安全生产组织机构，没有明确主要负责人和相关责任人的责任，导致安全管理责任和措施无法落到实处。
（2）企业安全管理不到位。南雄市伟强环保页岩砖有限公厂区安全管理混乱，各作业场所警示标识缺乏，排查生产安全事故隐患不到位，未及时发现和消除生产安全事故隐患。员工安全教育和培训不到位，导致员工安全生产意识淡薄，违反安全操作规程和安全管理规章制度，是造成本次事故的间接原因。
(三)事故性质。
经调查核实认定，该起事故是一起安全生产责任制未建立、企业主体责任不落实、作业现场安全管理不到位、职工安全教育培训不到位、从业人员安全意识淡薄，员工违章操作而造成的生产安全责任事故。
五、责任认定及处理意见
(一)南雄市伟强环保页岩砖有限公司，未建立安全生产责任制、安全措施落实不到位、安全教育培训不到位、隐患查治不彻底，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第五条、第十八条、第二十二条、第二十五条、第三十二条、第三十八条、第四十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议由南雄市安全生产监督管理局对南雄市伟强环保页岩砖有限公司依法处以罚款的行政处罚。
(二)徐某，作为南雄市伟强环保页岩砖有限公主要负责人，未依法履行企业安全生产主要负责人的责任，对安全管理不到位;未采取有效的安全管理措施，监督检查不到位，安全隐患排查不到位;安全意识薄弱，对员工安全培训教育不到位，对此次事故的发生负有直接领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由南雄市安全生产监督管理局依法对其处以罚款的行政处罚。
（三）李某，铲车司机，安全意识淡薄，安全知识掌握不够，未对作业现场进行风险源辨识，未严格履行操作规程，严重违章作业，造成叶某铲车伤害致死，对此次事故负直接责任，建议由该企业依据内部规定对李某给予处罚。
（四）叶某，作为企业一名务工人员，安全意识淡薄，安全知识掌握不够，未进行风险源辨识，对自身存在的危险因素估计不足，缺乏基本的自我保护意识，没有严格履行操作规程，严重违章作业，被铲车伤害死亡，对此次事故负直接责任。因叶某已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（五）湖口镇人民政府未认真履行属地安全监管职责，对辖区内企业安全监管不到位，建议责成湖口镇人民政府向南雄市人民政府作出深刻书面检查。
六、防范及整改措施
（一）南雄市伟强环保页岩砖有限公司要深刻反思和吸取事故教训，进一步强化公司安全生产规章制度和操作规程的实施落实，加大生产安全事故隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患，特别是要强化作业现场的安全监管，确保作业现场安全，加强安全生产教育培训，增加员工安全生产意识和自我保护能力，避免事故再次发生。
（二）南雄市伟强环保页岩砖有限公司要严格落实企业主体责任，健全完善安全生产责任制，建立各项规章制度，完善领导机构，配备专(兼)职安全管理人员，加强隐患排查治理，开展安全教育培训，提高管理水平，夯实安全基础。
（三）南雄市湖口镇人民政府要加强辖区内企业安全生产监管工作，严格落实市委市政府对于砖厂专项整治的有关规定，加强日常管理。同时，要求督促事故企业进行全面安全“会诊”并严格落实安全整治，整改后，经验收合格方后可恢复生产。
（四）各单位、各部门要汲取事故教训，引以为戒，举一反三，迅速部署开展砖厂行业安全生产大检查和安全隐患排查治理，坚决防止类似事故再次发生，确保人民群众生命财产安全。
南雄市伟强环保页岩砖有限公司“10.3”铲车伤害事故调查组
2018年10月17日
