2019年3月2日7时20分，南雄市雄州碧桂园项目建筑工地，发生一起从业人员从电梯井口的高处坠落生产安全事故，造成一人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律、法规的规定，南雄市人民政府成立了由市安监局（现市应急管理局）牵头，市住建局、公安局、人社局、总工会、雄州街道办事处参加的“3•2”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了事故后的防范和整改措施建议。
一、基本情况
（一）项目的基本情况。
事故发生所在地工程项目名称为南雄市碧桂园房地产开发有限公司雄州府，位于南雄市迎宾大道田边水，房屋建筑14层，项目总建筑面积为43839.87㎡。工程项目和安全生产工作由项目经理王勇负责。工程于2018年２月份开工建筑，目前处于装修阶段。
2018年1月，南雄市碧桂园房地产开发有限公司将工程发包给四川省第六建筑有限公司。四川省第六建筑有限公司作为工程项目承建单位，负责组织施工组织管理；监理单位是广东国晟建设监理有限公司。
（二）事故单位概况。
1、四川省第六建筑有限公司，该项目施工总承包单位，注册地址为成都市金牛区星辉中路16号，属有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），施工资质等级为建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级等，法定代表人为任某锋。2018年1月承建南雄雄州碧桂园（1#、3#、5#-7#楼、地下车库）项目，总合同造价5568.53万元，建筑面积约为43839.87平方米，施工项目负责人王某。事故发生时该工程主体已封顶，房屋正在室内砌筑抹灰阶段。2019年2月初，公司拆除了3#楼电梯井的水平防护，拟进行电梯安装作业。
二、事故发生经过和应急处置情况
2019年3月2日5时10分，南雄雄州碧桂园3#楼建筑工地，砌筑抹灰班组运料工李某兵用斗车拉着四车水泥砂浆料与砌筑工刘某佐、刘某文和陈某夫妇等人一起乘坐升降机上了七楼。刘某佐、刘某文在七楼正北套室内抹墙灰；陈某夫妇在该套预留电梯口周边抹灰做工。6时20分，运料工李某兵又从地面将一斗车砂浆料送上七楼，将料倒在电梯口附近给陈某夫妇在电梯井口周边抹墙灰作业用。由于电梯预留口挂装了防护栏，护栏两边遮挡电梯洞口墙边，影响了陈某抹砂浆作业。为了作业方便，陈某将护栏从挂钩上抬起，并往电梯口的另一边挪动。7时30分，李某兵不慎从七楼该电梯井口（高度约23米）坠落至负一层电梯井底，并伴有“砰”的一声坠地声。此时位于地面砂浆搅拌机防护棚的砂浆搅拌工曾某林听到声响后，急忙跑过去查看，发现李某兵俯躺在电梯井底，头部受伤严重。于是曾某林跳入坑井，试图把李某兵扶起来，同时立即用手机通知了砌筑抹灰班组带班组长姚某兵，姚某兵又电话通知了现场安全管理员汤某根。由于事发工地位置离医院很近，为赢得抢救时间，公司直接派车将李某兵送往南雄市人民医院。在医院，经医生诊断为高处坠落头部重伤。9：30时左右，李某兵经医院抢救无效死亡。
事故发生后，建设单位及施工单位耐心安抚死者家属,积极与死者家属协商解决善后赔偿等问题。2019年3月3日，四川省第六建筑有限公司与死者李某兵家属签订赔偿协议。3月13日全部完成赔偿事宜及善后处理工作。目前，死者家属情绪稳定。
三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失
该事故造成1人死亡，直接经济损失120万元，主要用于李某兵死亡的赔偿。
四、事故现场勘察及分析情况
事故发生后当日上午，市安监局、住建局、公安局、雄州街道办事处有关人员到事故现场进行勘察。事故现场电梯口防护栏已挂装在墙体上。在现场询问了汤某根、何某琴、姚某兵、陈某等人关于事故发生的经过。初步确定此次事故是作业人员安全意识缺失，意外从电梯井口坠落。3月4日上午，事故调查组成员又到现场再次进行勘察，与首次勘察结论一致。
在事故调查中，调查组对胡军等相关人员进行询问，制作笔录10份。并收集了该项目承建单位安全管理的有关档案资料和事故后医院、及公安法医出具的证明材料等。
五、事故原因和性质
（一）事故原因。
事故调查组对“3•2”高处坠落事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、询问了解，认定该事故发生的原因是:
1、直接原因。
(1)运料工李某兵自身安全防护意识淡薄，在光线昏暗室内临近电梯口作业时，安全意识缺失，未注意洞口安全隐患，身体失衡不慎从七楼电梯井口坠入电梯井底，直接造成人体硬性高空坠地伤势过重抢救无效死亡。
(2) 电梯井设置安全防护措施不到位。四川省第六建筑有限公司违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（建设部JGJ180-2016)第4.2.2条规定：洞口根据具体情况采取电梯口设防护杆、张挂安全网与装栅门等措施。2019年2月18日，公司已拆除电梯井内水平防护后安全设施缺失；从业人员挪动电梯口防护栅门安全防护不到位。
2、间接原因。
（1）承建单位四川省第六建筑有限公司安全生产制度不健全，电梯井口安全防护措施不到位。日常安全措施、安全检查制度不落实，现场安全管理不到位。
（2）从业人员现场施工安全教育不到位，违反安全生产制度，对安全隐患重视不够。
（3）管理人员安全意识淡漠，对施工作业现场的安全生产工作巡视检查不力，现场安全管理不到位，未能及时发现施工作业现场存在的事故隐患。
（二）事故性质。
经调查认定，“3•2”高处坠落事故是一起安全生产责任制不落实，安全防护、人员安全教育不到位, 员工违反生产安全制度而导致的一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)对责任人员的处理建议。
1.李某兵，四川省第六建筑有限公司南雄雄州碧桂园（1#、3#、5#-7#楼、地下车库）项目部砌筑材料搬运工，安全意识淡薄，对现场的危险因素，电梯口安全防护设施存在隐患认识不足，不慎从电梯口坠入电梯井道死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于责任追究。
2、王某，四川省第六建筑有限公司南雄雄州碧桂园（1#、3#、5#-7#楼、地下车库）项目经理，履行工作职责、安全生产管理工作不到位，对施工现场督促、检查不严格，未及时消除生产安全事故隐患;对组织员工开展三级安全教育及必要的安全技术交底不足。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)、(三)、(五)项和其公司内部管理规定，对事故发生负主要管理责任。建议：（1）由南雄市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，给予罚款的行政处罚。（2）由住房城乡建设主管部门根据《广东省住房和城乡建设厅房屋市政工程质量安全动态管理办法》予以相应行政处理。
3、汤某根，四川省第六建筑有限公司南雄雄州碧桂园（1#、3#、5#-7#楼、地下车库）项目安全负责人，未切实履行项目现场施工安全管理的职责，对施工现场的带班安全管理不到位，对组织工人开展三级安全教育及必要的安全技术交底不足。建议由四川省第六建筑有限公司按内部管理规定作出处理，并报市安委办和住建部门。
4、四川省第六建筑有限公司南雄雄州碧桂园（1#、3#、5#-7#楼、地下车库）项目施工现场施工员陈某，安全意识淡薄，对作业场所存在的安全隐患认识不足，且移动了电梯井口的防护栏，安全防护措施不到位，对事故发生负有一定责任。建议由四川省第六建筑有限公司按内部管理规定作出处理。
5、肖某云，广东国晟建设监理有限公司南雄项目总监理工程师，对施工现场的安全监理没有落实到位，对电梯井口安全防护措施监理不到位，对拆除电梯井水平防护后存在的安全隐患未及时提出整改要求并监督落实，对事故发生负有一定的监理责任。由住房城乡建设主管部门根据《广东省住房和城乡建设厅房屋市政工程质量安全动态管理办法》予以相应行政处理。
(二)对责任单位的处理建议。
1、四川省第六建筑有限公司(承建单位)，企业安全生产主体责任落实不到位，规章制度不健全。安全生产管理不重视，开展隐患排查治理工作落实政策不到位。从业人员安全生产教育和培训不到位，致使员工安全意识淡薄，安全生产制度执行不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条和第三十八之规定，建议：（1）由南雄市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，给予罚款的行政处罚。（2）由住房城乡建设主管部门根据《广东省住房和城乡建设厅房屋市政工程质量安全动态管理办法》予以相应行政处理。
2、广东国晟建设监理有限公司（监理单位），未按照工程监理规范的要求对建设工程实施监理，监督不到位，由住房城乡建设主管部门根据《广东省住房和城乡建设厅房屋市政工程质量安全动态管理办法》予以相应行政处理。
七、事故防范和整改措施
为了认真吸取“3•2”高空坠落事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下整改建议:
1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产管理制度，认真落实安全生产责任制，杜绝一味赶工、安全措施和安全管理懈怠的危险思想。
2、切实加强现场施工管理，严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善各项质量安全管理制度，加强安全教育和技术培训，努力提高作业人员的安全意识。
3、加大施工现场的安全文明措施投入，时刻遵循“质量是企业的生命，安全是职工的生命”的建设理念，切实将工地安全教育管理制度落到实处。
4、此次事故后，该项目存在的安全隐患整改必须经施工单位、监理单位逐一检查落实情况，由建设单位向住房城乡建设主管部门及质量安全监督部门提交复工申请，并经复查确认满足安全生产条件后方可开工。
5、住房城乡建设主管部门和质量安全监督部门要切实履行安全生产行业监管的职责，把安全监管与业务工作紧密结合，真正落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的责任。严格监督企业落实安全生产主体责任，督促企业落实现场安全生产管理和隐患排查治理，不断提高企业安全生产管理水平，确保安全责任、投入、培训、管理、应急救援等措施落实到位。
