2020年8月10日，乐昌市安全生产委员会办公室收到乐昌市住房和城乡建设管理局发来的《关于告知核查核实举报电话相关事项的函》，来函告知2020年8月4日晚8时50分左右，其工作人员接到举报电话，举报乐昌市坪石新城一期19#栋项目施工工地，于上周发生了有人从高空掉下来死亡的事情。接到举报后，乐昌市住房和城乡建设管理局去函乐昌市第三建筑工程有限公司要求其立即核查核实。根据乐昌市第三建筑工程有限公司的复函， 2020年7月24日14时20分左右，乐昌市第三建筑工程有限公司承建的坪石新城一期19#栋项目施工工地，在非工作时间发生一起意外坠楼事件，事件导致一人死亡，死者曹发善系项目部施工工地建筑工人，男，57岁，汉族，湖南省宜章县关溪乡人，身份证号码：4328241963****4911，该事件造成的直接损失约150万元。
为尽快查清事件发生的原因，依法追究有关责任者的责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，乐昌市人民政府于2020年8月11日成立了乐昌市第三建筑工程有限公司“7·24”坠楼事件调查组（以下简称事件调查组），事件调查组由乐昌市市委常委、常务副市长邹有胜同志任组长，乐昌市人民政府办公室党组成员、四级调研员罗新和同志、乐昌市应急管理局局长王小勇同志任副组长，成员由乐昌市监察委、乐昌市公安局、乐昌市人力资源和社会保障局、乐昌市住房和城乡建设管理局、乐昌市应急管理局、乐昌市总工会、坪石镇人民政府等单位和部门有关人员组成。
事件调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘查、查阅资料和综合分析等方式，查明了事件的经过、原因、人员伤亡及经济损失等情况，认定了事件性质。现将事件调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事件发生单位概况
乐昌市第三建筑工程有限公司（以下简称“三建公司”），成立于2002年8月15日，位于乐昌市长塘路19号百信花苑25幢104号，统一社会信用代码为91440281191971132B，单位类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为李威，经营范围：房屋建筑、维修；道路维修；土石方工程；室内、外装修；装饰工程；水电安装。三建公司于2018年9月21日取得建筑业企业资质证书，证书编号为D244118787，有限期至2021年8月24日，资质类别及等级为建筑工程施工总承包贰级；于2020年4月30日取得安全生产许可证，编号为（粤）JZ安许证字〔2020〕061534延，有限期至2023年4月30日，许可范围为建筑施工。
（二）工程基本概况
坪石新城一期19#栋工程项目建设地址位于乐昌市坪石镇河西片区，由乐昌市汇锦川置业有限公司投资兴建，湖南中核岩土工程有限公司勘察，广州博厦建筑设计院有限公司设计，华睿诚项目管理有限公司监理，乐昌市第三建筑工程有限公司施工。该工程为框架剪力墙结构地上27层，总建筑面积23500m²，建筑高度98.8m。合同造价4310万元人民币，于2019年12月19日取得乐昌市住房和城乡建设管理局发放的《建筑工程施工许可证》（编号：440281201912190101），合同工期为2019年8月5日至2020年11月5日。
二、事件发生经过及应急救援处置情况
（一）事件发生经过
2020年7月24日14时20分左右，三建公司坪石新城一期19#栋工程项目部施工员助理李鑫文在位于19#栋首层正门的值班室午休，中途去洗手间返回值班室的路上，听到大楼背面的墙外有物体掉落的巨大声音，感觉有东西掉落在三楼裙楼平台，因相隔有三个楼层，其未前往查看具体情况，便立即打电话向项目部施工员李亮报告了工地的异常情况，约14时25分李亮接到李鑫文的电话后，前往工地查看情况，到达连接桥处，发现有人躺在19#栋三楼裙楼平台处，多次大声对其呼叫，均没有反应，便立即拨打了110报警电话和120急救电话。14时33分左右，警车抵达事发现场，14时43分左右救护车抵达事发现场，李亮带领警务人员和医务工作者一同前往19#栋三楼裙楼平台处，在三楼裙楼平台处，李亮看到平躺在地上的人员系项目部施工工地建筑工人曹发善，当时曹发善背部朝上趴在地上，头部旁有血迹，经医务工作者对曹发善检查，其已无生命体征，确认曹发善已经死亡。
（曹发善坠落19#栋三楼裙楼平台坠落点情况）
（二）事件应急救援情况
1.信息接报及响应情况
2020年7月24日14时25分左右，事件发生后，项目部施工员李亮立即拨打了110报警电话和120急救电话。并向项目部安全员罗丽群及项目部负责人侯利剑报告，三建公司副总经理肖瑞军接罗丽群报告马上向公司负责人李威汇报该情况，李威要求坪石新城一期工程项目部工作人员，马上封闭、保护好事发现场，配合医护人员和公安部门人员的工作。14时33分左右，警车抵达事发现场，拉起安全警戒线，做现场保护和维持秩序；14时43分左右救护车抵达事发现场，经医务工作者对曹发善检查，认为其已无生命迹象，判定其已死亡无需抢救，便离开了事发现场；约15时，公安部门工作人员完成现场勘察后，撤离了事发现场。约16时30分，坪石殡仪馆工作人员将死者遗体运往殡仪馆存放。
7月24日约15：50分，三建公司副总经理肖瑞军带领公司工作人员到达事发现场，会同项目部有关人员对事件发生情况进行了现场调查，经调查了解到由于夏季当地天气炎热，工人居住的板房十分闷热，工地高层比较通风凉爽，有少数工人为了避暑，会到通风好的高层午休。曹发善的工友反映，事发当天他的工作地点就是在19#栋第23层，由于他是在外租房住，公司安排的宿舍床位他没有要，估计他是12点午饭后，去了19#栋23层的工地午休。三建公司事件调查人员对19#栋施工现场进行了调查，发现19#栋第23层施工现场移动式卸料平台的安全栏网有损坏情况，其他楼层已完成了主体施工，相应的安全防护设施未见异状，因此，推断曹发善可能是在23层平台午休，不慎失足坠楼。三建公司认为，其公司的坪石新城一期工程项目于2020年6月13日将施工作业的工作时间调整为上午7时-11时，下午15时-19时，并通过正式发文告知了项目部的所有员工。死者曹发善坠楼事发时为14时20分左右，是非工作时间，其事发时出现在工地也非公司委派的履职行为，故曹发善的死亡是不明原因坠楼致死，应属于意外事件。因此，三建公司未向所在地的人民政府、行业主管部门和应急管理部门报告。
2.事件应急处置基本情况
2020年7月24日14时25分左右，事件发生后，项目部施工员李亮立即拨打了110报警电话和120急救电话。并向项目部安全员罗丽群及项目部负责人侯利剑报告，三建公司副总经理肖瑞军接罗丽群报告马上向公司负责人李威汇报该情况，李威要求坪石新城一期工程项目部工作人员，马上封闭、保护好事发现场，配合医护人员和公安部门人员的工作。乐昌市公安局坪石分局河西派出所接110指令后，教导员欧阳俊带领值班警员大约于14点33分到达事发现场，了解到曹发善是在高处坠下的情况，立即通知坪石分局刑警队，经公安部门的现场勘察认定曹发善是坠落死亡，排查他杀的情况。约15时，公安部门完成现场勘察工作。乐昌市第二人民医院急诊科接到出车指令后，大约于14点43分抵达事发现场，急诊科医生邓培军与护士曹成莲对曹发善做了检查，经检查，曹发善四肢肢体呈不自然扭曲，颅骨破裂，颅内组织散落周围，双瞳孔散大固定，无生命体征，确认曹发善已死亡。
3.医疗救治和善后情况
事件发生后，三建公司组织坪石新城一期工程项目部工作人员对曹发善坠落现场位置进行现场封闭、保护。乐昌市第二人民医院急诊科接到出车指令后，大约于14点43分抵达事发现场，急诊科医生邓培军与护士曹成莲立即对曹发善做了检查，经检查，曹发善四肢肢体呈不自然扭曲，颅骨破裂，颅内组织散落周围，双瞳孔散大固定，无生命体征，确认曹发善已死亡。
7月24日22时，三建公司与曹发善家属达成初步协议，7月25日，三建公司与曹发善家属签订《工伤死亡赔偿协议书》，对死者曹发善家属补偿人民币139万元。7月26日，曹发善遗体在乐昌市坪石殡仪馆火化。
4.应急处置和评估结论
（1）相关部门应急处置情况。2020年8月4日晚8时50分左右，乐昌市住房和城乡建设管理局工作人员接到举报电话，举报乐昌市坪石新城一期19#栋项目施工工地，于上周发生了有人从高空掉下来死亡的事情。接到举报后，乐昌市住房和城乡建设管理局于8月5日去函乐昌市第三建筑工程有限公司要求其立即核查核实。根据乐昌市第三建筑工程有限公司的复函，乐昌市住房和城乡建设管理局于8月7日向乐昌市安全生产委员会办公室报送了《关于告知核查核实举报电话相关事项的函》，乐昌市安全生产委员会办公室于8月10日接到乐昌市住房和城乡建设管理局发来的《关于告知核查核实举报电话相关事项的函》后，立即将事件情况向乐昌市人民政府和韶关市应急管理局报告，乐昌市人民政府于2020年8月11日成立了乐昌市第三建筑工程有限公司“7·24”坠楼事件调查组，对事件的原因和性质进行调查和认定。
（2）事件发生单位应急处置情况。事件单位在事件发生后作出的应急响应程序基本正确，先期处置妥当，应急管理规章制度的建立和执行情况良好，预案编制前进行了风险评估和应急资源调查，应急预案的编制、培训、演练、执行等方面基本符合要求。事件应急响应程序基本正确，应急处置措施执行到位，现场管理符合要求。但由于事件单位认为曹发善坠楼事件是发生在非工作时间，且为非公司委派的履职行为，故其因不明原因坠楼致死应属于意外事件。为此，三建公司未向所在地的人民政府、行业主管部门及应急管理部门报告，也未作信息发布。
5.现场勘验情况
8月12日，事件调查组有关人员对现场进行了勘验，坪石新城一期19#栋楼正面临河、背面依山而建，山体高处约有30米，与其10楼高度相仿，背面山体护坡已做三级阶梯式防护。在山体与大楼的七楼处建有连接桥相通。该楼为框架剪力墙结构地上27层、整体为爬架式防护，在其第23层施工现场发现移动式卸料平台的安全栏网有损坏情况，其它楼层已完成主体施工，相应的安全防护设施未见异状。首层做封闭式管理，非工作时间人员不得进入施工工地，在工作时间工作人员亦需经值班室打卡方可进入，人货电梯操作人员贺志娇确认，其严格按公司规定，只有到上班时间才可以打开电梯，操作电梯送人或载物到各施工楼层，其余时间都是关闭上锁，其他人是无法进入和操作电梯的。在死者曹发善坠落地点的三楼裙楼平台，其四周有围栏防护，未发现异常的情况。
（坪石新城一期19#栋整体建筑现场情况）
（坪石新城一期19#栋23层爬架式防护情况）
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
事件造成一人死亡。死者为曹发善，男，汉族，57岁，汉族，湖南省宜章县关溪乡人，身份证号码：4328241963****49
11。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）等标准和规定，核定事件造成直接经济损失约150万元。
三、事件原因及性质
事件调查组通过现场勘验、调查询问、查阅相关资料，综合分析，查明了事件原因。
（一）事件原因
经对项目部相关管理人员、安全员、人货电梯操作员以及现场施工工人等的询问与查看相关资料反映。曹发善在施工工地的职位是带班小组长，他没有在公司安排的宿舍住，是和家属在外租房居住，其为人忠厚，待人也较为和善，与工友的关系都不错，事件发生当日工作状态正常，未发现其行为存有异常现象。从三建公司《“7·24”坠楼事件调查报告》和现场勘验，坪石新城一期19#栋第23层施工工地移动式卸料平台栏网有损坏情况，综合有关人员的口供和7月24日曹发善的工作位置位于19#栋第23层施工工地，且由于天气炎热，有少数工人曾出现在高层午休的现象，以及依据乐昌市公安局坪石分局刑警队出具的《居民死亡医学证明》中曹发善死亡原因为“高坠”，推断曹发善死亡原因应是在23层平台处坠落所致。从调查中了解，因夏日高温，三建公司历年来会根据住管部门关于房屋市政工程高温酷暑天气安全生产工作有关提示要求调整施工作业时间，2020年6月13日开始，三建公司已将该项目部施工作业的工作时间调整为上午7时-11时；下午15时-19时，曹发善坠楼事件发生在14时20分左右，事发前，项目部未安排曹发善与其他工人前往工地进行加班施工作业，并结合乐昌市公安局坪石分局河西派出所到达现场的时间为“2020年7月24日14时33分”和乐昌市第二人民医院到达现场的时间为“2020年7月24日14时43分”等情况；可以认定曹发善坠楼事件发生在施工工地非工作时间内。综合上述情况，死者曹发善是在7月24日中午午饭后绕行从19#栋楼背面预留的销售看房通道（即：位于七楼的连接桥）进入施工工地（经询问相关人员了解，当天下班后施工工地电梯在非工作时间已关闭上锁无法使用，施工工地有值班人员看守，无法直接进入），步行到达19#栋第23层施工工地午休，大约在14时20分左右，因不明原因在23层卸料平台处意外坠落导致死亡的。
（二）事件性质
综上所述，认定乐昌市第三建筑工程有限公司“7·24”坠楼事件是一起发生在非工作时间内的意外事件，属于非生产安全事故。
乐昌市第三建筑工程有限公司“7·24”坠楼事件调查组
2020年11月10日
