2017年2月15日，乐昌市冠利新型建材有限公司厂区灰场发生一起煤灰窒息事故，造成1人死亡，死者钟凯华，男性，汉族，30岁，广东韶关乐昌市坪石莲塘村曹家组人。该事故造成直接经济损失约100万元。事故发生后，韶关市安监局局长王刚，乐昌市委常委、常务副市长宋在军率有关部门负责同志赶赴现场指导应急救援、善后处理和事故调查工作。并先后作出重要指示，要求有关部门要抓紧查明事故原因，严肃追究责任；要安抚死者家属,及时做好善后处置；要深刻汲取事故教训，严格落实各项措施，全面排查隐患，坚决遏制安全生产事故发生。
为尽快查清事故发生的原因，依法追究有关责任者的责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，乐昌市人民政府于2月16日成立了乐昌市冠利新型建材有限公司“2·15”煤灰窒息事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市委常委、常务副市长宋在军同志任组长，成员由市安监局、检察院、公安局、监察局、人社局、总工会、坪石镇政府等单位和部门有关人员组成。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘测、查阅资料和综合分析等方式，查明了事故的经过、原因、人员伤亡及经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。经事故调查组调查认定，乐昌市冠利新型建材有限公司“2·15”煤灰窒息事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故发生单位概况
乐昌市冠利新型建材有限公司（以下简称冠利公司）成立于2012年，位于乐昌市坪石镇河丰村坪石发电厂北侧岭背，占地面积86亩。是一家在韶关市松尧建材有限公司基础上经过吸收合并成立的集开采、生产、运输、销售为一体的综合型民营企业，营业执照注册号为：91440281595851102C。该公司专业生产电厂脱硫用石灰石粉，加工、销售:石灰石、碎石、石粉、石灰、机制砂,提供装卸、保洁服务;并承接韶关市坪石发电有限公司（B厂）#4、#5机组锅炉粉煤灰、炉渣的销售处理。
二、事故基本情况
（一）事故经过
2017年2月15日晚上18时30分，韶关市坪石发电有限公司（B厂）#4锅炉粉煤灰灰位过高，急需安排粉煤灰中转。由于冠利公司尚未开工，公司运输班司机全都不在岗，业务部经理何杵华临时聘请钟凯华（死者）进行中转，并通知公司副经理(兼任灰场安全员)张建安排铲车晚上到公司灰场推灰。晚上18时59分，司机钟凯华驾驶临时中转车在韶关市坪石发电有限公司（B厂）装车完毕运送到冠利公司。30分左右，冠利公司铲车司机张润良根据副经理张建的调度到达冠利公司灰场推灰。张润良到达灰场后，看到钟凯华的车门开着、车灯亮着、动力开着，但未见钟凯华其人，便拿着手电筒边喊钟凯华名字边下车找人，张润良走到中转车车厢后面，在手电光的照射下，隐约看见有人在车厢后面的灰堆里，铲车司机马上扒灰救人，从灰堆中扒出钟凯华。
（二）死亡人员基本情况
钟凯华，男，30岁，身份证号：4402811987*******7，广东韶关乐昌市坪石莲塘村曹家组人，冠利公司临时聘请的煤灰中转车司机。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成1人死亡，无人员受伤，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）等标准和规定，核定事故造成直接经济损失约为100万元。
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接报及响应情况
2月15日20时，坪石镇人民政府接到冠利公司总经理何开泉电话，称公司灰场一中转司机被埋在煤灰中；20时15分坪石镇将事故情况上报乐昌市安监局；21时，乐昌市安监局将事故情况上报乐昌市人民政府和韶关市安监局。20时30分，坪石镇党委副书记、镇长邓勇健组织相关部门负责人赶到现场开展现场救援和善后工作。
事故发生后，乐昌市人民政府及相关部门立即启动乐昌市突发公共事件总体应急预案，市委常委、常务副市长宋在军接报后立即带领市安监局等部门负责同志赶赴现场了解情况，指导事故救援处置。韶关市安监局局长王刚接报后带领有关科室人员赶到事故现场，指导事故调查和善后处理工作。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，冠利公司铲车司机张润良立即上前扒灰救人，并打电话通知业务经理何杵华。19时50分左右，何杵华将情况上报公司总经理何开泉，何开泉通知何杵华立即启动公司生产安全事故应急预案，组织人员开展救援工作，并拨打120，同时将事故上报坪石镇人民政府。
20时30分，坪石镇人民政府成立坪石镇河丰村坪救援指挥部。总指挥由市委常委、坪石镇党委书记刘允曾担任，具体负责指挥现场救援，后勤保障等工作。
（三）医疗救治和善后情况
20时30分，120急救人员到达冠利公司灰场实施现场急救，经医护人员现场确认钟凯华已无生命迹象。
20时50分，何杵华等冠利公司职员驱车到达钟凯华位于坪石连塘村的家里，告知钟凯华家属事件经过。坪石镇人民政府安排驻村干部及村两委干部做好家属的安抚工作。
2月20日，经坪石镇司法所调解，冠利公司和死者家属达成赔偿协议。
四、事故原因及事故性质
事故调查组通过现场勘验、调查询问、查阅相关资料，综合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
钟凯华违反了冠利公司灰场安全管理制度，在无灰场安全管理员现场调度的情况下，独自驾车进入灰场卸灰。同时，在车辆出现故障，车后挡板打不开时钟凯华并未将故障情况上报公司处置，反而私自走到车后挡板处，企图用铁锤将后挡板阀门敲开，导致本人不慎被车后挡板砸中头部，随后被货车上卸下的煤灰掩埋，窒息死亡。作业人员违规操作是此次窒息事故发生的直接原因。
（二）间接原因
事故发生责任单位乐昌市冠利新型建材有限公司对灰场现场安全管理不到位。事故发生时，该公司灰场安全管理人员缺岗，没有履行好现场安全管理的职责，未能及时制止中转司机违规作业，从而导致事故的发生。
（三）事故性质
乐昌市冠利新型建材有限公司“2·15”煤灰窒息事故是一起由于现场安全管理不到位，作业人员忽视安全，违规操作所引起的一般生产安全责任事故。
五、对责任单位、相关责任人员和属地监管责任单位的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）等相关法律、法规的规定，按照事故调查“四不放过”原则，事故调查组建议对事故责任单位、相关责任人员和负有属地监管责任单位作如下处理：
（一）事故责任单位
乐昌市冠利新型建材有限公司安全管理制度不落实，现场安全管理不到位，未能及时制止操作人员违规操作，根据对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对乐昌市冠利新型建材有限公司“2·15”煤灰窒息事故的发生负有主要责任，建议由乐昌市安全生产监督管理局依法对乐昌市冠利新型建材有限公司给予相应的行政处罚。
（二）事故发生单位相关责任人
1、何开泉，乐昌市冠利新型建材有限公司法定代表人。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行安全生产职责，未督促落实本公司安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，导致公司安全生产管理存在漏洞。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，建议由乐昌市安全生产监督管理局对何开泉给予相应的行政处罚；
2、张建，乐昌市冠利新型建材有限公司副经理、灰场安全员。作为灰场安全管理人员，没有履行好现场管理职责，安全管理不到位，对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，建议由乐昌市安全生产监督管理局对张建给予相应的行政处罚。
3、何杵华，乐昌市冠利新型建材有限公司业务部经理，安全生产管理人员。没有严格遵守公司灰场安全管理制度，擅自聘请未接受公司岗前安全教育培训的司机进行煤灰中转，对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，建议由乐昌市安全生产监督管理局对何杵华给予相应的行政处罚。
4、钟凯华，中转车司机。在工作中忽视自身工作场所存在的危险因素，安全意识淡薄，没有遵守公司灰场安全管理制度，违规操作，从而导致事故的发生，是事故发生的直接责任者，同时也是事故发生的主要责任者，但鉴于其已在事故中死亡，故不在追究。
（三）事故发生地所在人民政府
2017年2月5日春节节后上班第一天，坪石镇人民政府向镇各重点企业转发了乐昌市安监局关于开展节后复产复工安全生产大检查的文件，并制定了坪石镇节后复产复工安全生产专项检查工作方案，成立了以镇长为组长、常务副镇长为副组长的节后复产检查组。2月6日至2月10日，检查组采取不提前告知的形式深入企业开展节后复产安全生产检查工作，先后对韶关市坪石发电有限公司（B厂）、东方锆业、冠利公司、三益水泥有限公司等重点企业进行检查，并对各企业进行产后复工指导。其中2月9日检查组对冠利公司进行了检查，并开具了现场检查记录，在记录中显示该企业：已制定本公司节后复产复工方案；已开展安全教育培训。调查组认为，坪石镇人民政府履行了“属地监管”职责，对事故的发生不负有责任，建议不追究其属地监管责任。
六、整改措施和建议
这起事故造成了人员伤亡和经济损失，教训十分深刻，反映出企业的安全生产管理工作不到位，安全生产制度不落实等问题。为了深刻吸取这次事故教训，举一反三，引以为戒，防止类似事故的再次发生，提出如下防范措施和整改建议：
（一）落实现场安全管理责任。乐昌市冠利新型建材有限公司要从这起事故中吸取深刻教训，落实安全生产管理制度，加强灰场现场的安全管理，坚决杜绝从业人员违反操作规程或者安全管理规定作业等违规行为的发生。
（二）加强教育培训力度。乐昌市冠利新型建材有限公司要召开全体员工大会，通报事故情况，用血的教训对员工进行一次安全教育。同时，要加强员工的安全教育培训力度，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，切实增强员工的安全意识、防范事故和应急处置能力，防止同类事故的再次发生。
（三）落实属地监管责任。针对此次事故造成的严重负面影响，坪石镇人民政府要吸取事故教训，加强安全监管队伍建设，健全完善安全监管工作制度；在执法监察工作中，要不断创新工作方式方法，加强经常化监督检查，提高执法效果，坚决遏制生产安全事故的再度发生。
（四）强化安全监管。针对此次事故暴露的突出问题，乐昌市住建局根据行业监管职能责令相关单位进行整改，并组织开展一次安全生产大检查，对全市新型建材材料生产行业进行全面彻底排查，及时消除事故隐患，确保我市新型建材材料生产行业安全生产形势稳定运转。
