2017年6月27日，乐昌市春燕齿轮有限公司厂内发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，死者侯茂福，男性，汉族，46岁，湖南人。该事故造成直接经济损失约100万元。
为尽快查清事故发生的原因，依法追究有关责任者的责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，乐昌市人民政府于7月3日成立了乐昌市春燕齿轮有限公司“6·27”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市委常委、常务副市长宋在军同志任组长，成员由市安监局、公安局、监察局、人社局、总工会、市工业园等单位和部门有关人员组成。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘测、查阅资料和综合分析等方式，查明了事故的经过、原因、人员伤亡及经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
乐昌市春燕齿轮有限公司（以下简称春燕公司）成立于2011年，法定代表人：侯茂福，是广东省第二农机厂的子公司，因“三旧改造”搬迁到乐昌市东莞东坑产业转移工业园。公司注册资本人民币50.00万元，营业执照注册号为：9144028158292056XC，企业目前有员工约50人（员工均是由农机二厂分流出来的），该公司主要生产齿轮花键轴、机械零部件及各种机械制品的制造、销售等。
二、事故基本情况
（一）事故经过
2017年6月27日上午10时20分，春燕公司法人兼厂长侯茂福带领车间现场与质检负责人陈燕群和工人罗志雄在车间进行新产品的研发，侯茂福向工人罗志雄演示新产品的试制过程，在侯茂福调试设备和安装工装完成后，正准备打开机床开关，车间主任陈燕群向厂长侯茂福提醒要检查工装是否安装牢固，侯茂福并没有理会陈燕群的提醒，在没检查工装时候牢固的情况下直接开机，由于机床卡盘没有锁紧工装，工装工件在车床启动时突然飞出，侯茂福当时正在车床边操作机床，躲避不及，被突然飞出的工装击中头部左侧，当场倒地，造成重伤。
（二）死亡人员基本情况
侯茂福，男，46岁，身份证号：4402251970*******8，乐昌市春燕齿轮有限公司法人代表兼厂长，家庭住址，广东省乐昌市南塔路69号22栋601室。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成1人死亡，无人员受伤，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）等标准和规定，核定事故造成直接经济损失约为100万元。
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接报及响应情况
6月29日20时，乐昌市安监局收到乐昌产业转移工业园管委会（以下简称“工业园管委会”）关于春燕齿轮公司工伤事件的情况汇报，乐昌市安监局马上将事故情况上报乐昌市人民政府和韶关市安监局。20时30分，乐昌市安监局组织有关人员赶赴工业园了解事故情况。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，春燕公司立即停工停产，并立即拨打120急救电话，将侯茂福送往乐昌市中医院抢救。
（三）医疗救治和善后情况
经医院和上级医院专家5个多小时的全力抢救，由于侯茂福伤势过重，抢救无效，于6月27日15时44分逝世。抢救过程中，春燕公司管理人员通知侯茂福的姐姐和妹妹等亲属赶往医院。侯茂福抢救无效死亡后，侯茂福亲属在医院及农机二厂总部闹事，农机二厂董事长王良玉带领春燕齿轮全体中层干部对侯茂福的亲属进行了面对面的安抚、劝导和慰问。6月29日，春燕公司和死者家属达成赔偿协议。
四、事故迟报情况
2017年6月27日上午10点20分，乐昌市春燕公司发生一起一般机械伤害事故。经调查，公司法人代表兼厂长侯茂福被工装工件击中左边左侧，当场倒地，造成重伤。事故发生后公司立即停工停产，并将侯茂福送往乐昌市中医院抢救，因侯茂福是公司法人代表兼厂长，导致事故发生后公司处于无人主持工作的局面，这也直接导致了事故未在规定的时限内进行报送之一；同时，侯茂福出事后，他的亲属跑到医院和农机二厂总部闹事，农机二厂董事长王良玉召集春燕公司中层以上干部到医院和农机二厂总部安抚家属，直到6月29日才与家属达成协议，将他们安抚下来。6月29日下午农机二厂董事长王良玉召开董事会议，临时任命徐良清为公司负责人处理春燕公司相关事务。徐良清到厂后，了解到公司未将事故上报工业园管委会，并立即要求公司办公室主任电话告知工业园管委会。工业园管委会接报后，马上将情况上报乐昌市安监局，乐昌市安监局接报后将事故上报乐昌市人民政府和韶关市安监局，并组织有关人员赶赴工业园管委会和春燕公司了解事故情况。
五、事故原因及事故性质
事故调查组通过现场勘验、调查询问、查阅相关资料，综合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
侯茂福违反了春燕公司车工安全操作规程，工作前未检查机床运转情况，工件未固定，导致启动机床时工装带工件突然飞出，击中左侧头部。作业人员违规操作是此次机械伤害事故发生的直接原因。
（二）间接原因
事故发生责任单位春燕公司对车间安全管理不到位。事故发生时，企业安全管理机构及安全生产负责人在生产过程中没有履行好现场安全管理的职责，未能及时制止操作人员违规操作，从而导致事故的发生。
（三）事故性质
乐昌市春燕齿轮有限公司“6·27”一般机械伤害事故是一起由于现场安全管理不到位，作业人员忽视安全，违规操作所引起的一般生产安全责任事故。
五、对责任单位、相关责任人员和属地监管责任单位的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）等相关法律、法规的规定，按照事故调查“四不放过”原则，事故调查组建议对事故责任单位、相关责任人员和负有属地监管责任单位作如下处理：
（一）事故责任单位
乐昌市春燕齿轮有限公司安全管理制度不落实，现场安全管理不到位，未能及时制止操作人员违规操作，对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定；事故发生后，乐昌市春燕齿轮有限公司未按规定及时上报工业园管委会，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条的规定，建议由乐昌市安全生产监督管理局依法对乐昌市春燕齿轮有限公司给予相应的行政处罚。
（二）事故发生单位相关责任人
1、侯茂福，乐昌市春燕齿轮有限公司法定代表人。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行安全生产职责，在生产过程中违规操作，导致事故的发生，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定；事故发生后，乐昌市春燕齿轮有限公司未按规定及时上报工业园管委会，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条的规定的规定，建议由乐昌市安全生产监督管理局对侯茂福给予相应的行政处罚，侯茂福是事故发生的直接责任者，同时也是事故发生的主要责任人，但鉴于其已在事故中死亡，故不再追究。
2、王良玉，广东省第二农机厂董事长，作为乐昌市春燕齿轮有限公司的总公司负责人，事故发生后，未按规定及时上报工业园管委会，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条的规定的规定，建议由乐昌市安全生产监督管理局对王良玉给予相应的行政处罚。
（三）事故发生地所在乐昌产业转移工业园管委会
6月27日上午，工业园管委会组织企业召开了园区安全生产事故隐患专项排查治理工作会议，要求园区15家企业（含春燕公司）参加了会议，会议要求企业在2017年底前完成对企业隐患的整改。同时，根据工业园管委会日常巡查记录显示，工业园管委会每月定期对辖区内企业进行安全检查。在对春燕齿轮有限公司相关人员进行调查询问中了解，事故发生后，该公司27日确实未将事故上报工业园，直到29日，新厂长徐良清上任后，才将情况上报。事故调查组认为，乐昌产业转移工业园管委会履行了“属地监管”职责，对事故的发生不负有责任，建议不追究其属地监管责任。
六、整改措施和建议
这起事故造成的人员伤亡和经济损失，教训十分深刻，反映出企业的安全生产管理工作不到位，安全生产制度不落实等问题。为了深刻吸取这次事故教训，举一反三，引以为戒，防止类似事故的再次发生，提出如下防范措施和整改建议：
（一）吸取事故教训，落实现场安全管理责任。乐昌市春燕齿轮有限公司要从这起事故中吸取深刻教训，落实安全生产管理制度，要进一步落实各项安全管理制度和岗位责任制，加大对作业现场的安全管理，及时制止违章作业行为，加大对违章违规行为的查处力度。要及时督促、检查安全生产责任制的落实情况，真正做到制度管人，责任到人，使“安全第一，预防为主，综合治理”的方针落到实处。
（二）加强排查安全隐患，强化全教育培训。乐昌市春燕齿轮有限公司要召开事故现场分析会，向员工通报该起事故，分析事故的原因和各项安全防范措施，在公司范围内开展一次安全大检查。认真查找存在的安全隐患，并认真组织整个，确保安全。扎实开展员工三级安全教育培训、岗位安全培训工作，要强化实际操作和现场安全培训，切实提高各类员工尤其是危险工序、高危岗位员工的安全意识和操作技能；不断提高从业人员的安全防护意识和安全素质，增强事故预防和事故应急处理能力。
（三）落实属地监管责任，加强监督检查力度。针对此次事故造成的严重负面影响，乐昌产业转移工业园管委会要吸取事故教训，加强安全监管队伍建设，健全完善安全监管工作制度；在执法监察工作中，要不断创新工作方式方法，加强经常化监督检查，提高执法效果，坚决遏制生产安全事故的再度发生。
（四）强化行业安全监管，开展安全大检查。有关部门和各生产经营单位应吸取此次事故教训，检讨安全生产监管存在的问题，改进和完善今后的安全监管工作，减少和避免类似事故的发生。针对此次事故暴露的突出问题，乐昌市安监局根据行业监管职能责令乐昌市春燕齿轮有限公司进行停产整改，并组织开展一次安全生产大检查，对我市工业园区进行全面彻底排查，及时消除事故隐患，确保我市安全生产形势稳定运转。
