2018年1月8日，乐昌市霖源尾矿综合回收加工厂内发生一起一般窒息事故，造成2人死亡，死者分别为郑新来，男，汉族，年龄47岁，乐昌市莲塘西瓜地村人；曹传富，男，年龄51岁，湖南耒阳市上架乡三江村人。该事故造成直接经济损失约150万元。
为尽快查清事故发生的原因，依法追究有关责任者的责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，乐昌市人民政府于1月10日成立了乐昌市霖源尾矿综合回收加工厂“1·8”一般窒息事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市委常委、常务副市长黄艺坤同志任组长，成员由市安监局、公安局、监察委、人社局、总工会等单位和部门有关人员组成。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘测、查阅资料和综合分析等方式，查明了事故的经过、原因、人员伤亡及经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
乐昌市霖源尾矿综合回收加工厂于2006年筹建，位于乐昌市乐城街道东郊三公里，总投资1200万元，年纳税100万元以上。该厂2013年至2015年受市场环境影响停产，计划2017年5月恢复生产，5月至12月一直在进行技改和调试机器。该厂于2017年2月15日取得营业执照；2017年12月4日取得广东省污染物排放许可证。该企业法定代表人：邓秀春。营业执照注册号为：914402815645718965，企业目前有员工约25人，该企业主要加工、销售：铁矿、有色金属。
二、事故基本情况
（一）事故经过
2018年1月8日凌晨至早上7时值班班长吴昌平带领死者郑新来和曹传富在厂内值班（加工厂上班为三班倒，交班时，上一班员工需在带班班长的带领下到布袋收尘敲布袋）。早上7点20分左右，带班班长黄甲军与值班班长吴昌平迟迟未见郑新来和黄传富到岗，于是黄甲军两人到各岗位寻找。7:30分左右，在布袋收尘室里发现两名工人晕倒在里面。黄甲军与吴昌平两人马上跑过去将两名晕倒工人抬下一楼进行急救，并电话通知法人邓秀春。邓秀春接报后立刻拨打120急救电话，救护车8点20分左右到达该厂，医生对两名工人急救了大约一个小时。后来将两名晕倒工人送到市人民医院抢救。11：40分左右，两名工人经市人民医院抢救无效死亡。
（二）死亡人员基本情况
郑新来，男，汉族，身份证号码：4402251971*******9，年龄47岁，乐昌市莲塘西瓜地村人。
曹传富，男，汉族，身份证号码：4304191967*******0，年龄51岁，湖南耒阳市上架乡三江村人。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成2人死亡，无人员受伤，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）等标准和规定，核定事故造成直接经济损失约为150万元。
三、事故应急救援处置情况
（一）事故信息接报及响应情况
2018年1月8日上午12时41分左右，乐昌市安监局接到市公安局电话，该局马上将事故情况上报乐昌市人民政府和韶关市安监局。13：00时，我市安监局局长邓新建联同韶关市安监局应急办主任周卫新带领相关单位人员赶赴事故现场开展调查，并要求该企业尽快处理好善后工作。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，乐昌市霖源尾矿综合回收加工厂立即停工停产，并马上拨打120急救电话，将两名伤者送往乐昌市人民医院抢救。
（三）医疗救治和善后情况
经抢救无效，两名工人于11:40左右死亡。为避免发生群体事件，该厂积极做好善后工作，主动与死者家属沟通协调。在1月10日与死者家属达成赔偿协议，赔偿郑新来家属76万零8元；赔偿曹传富家属66.6万元，一次性付清赔偿款，1月14日已将死者遗体火化。
四、事故迟报情况
事故发生于2018年1月8日7:30分，该企业于8点左右拨打120,两名工人于11:40左右死亡，企业法人代表邓秀春拨打110报警，12:41分乐昌市安监局接到公安局电话得知事故发生。事故发生时间与接报时间相隔5个小时，该企业存在迟报行为。
五、事故原因及事故性质
事故调查组通过现场勘验、调查询问、查阅相关资料，综合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
两名死者违反了乐昌市霖源尾矿综合回收加工厂布袋收尘室操作规程规定，在无带班班长（安全员）在布袋收尘室门外监督的情况下，私自进入布袋收尘室作业，导致布袋收尘室大门关闭，两人窒息死亡。两名工人安全意识淡薄、违规操作是此次一般窒息事故发生的直接原因。
（二）间接原因
事故发生责任单位乐昌市霖源尾矿综合回收加工厂对车间现场监管不到位，安全教育培训不到位。该企业未落实安全生产主体责任，对新入职员工仅仅通过老带新的办法教导新员工如何操作机器，未对新进员工进行正式的安全教育培训，深入学习安全操作规程和安全管理制度，致使员工安全意识淡薄，违反操作规程，从而导致事故的发生。
（三）事故性质
乐昌市霖源尾矿综合回收加工厂“1·8”一般窒息事故是一起由于现场安全管理不到位，作业人员忽视安全，违规操作所引起的一般生产安全责任事故。
六、对责任单位、相关责任人员和属地监管责任单位的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）等相关法律、法规的规定，按照事故调查“四不放过”原则，事故调查组建议对事故责任单位、相关责任人员和负有属地监管责任单位作如下处理：
（一）事故责任单位
乐昌市霖源尾矿综合回收加工厂安全管理制度不落实，安全教育培训不到位，现场安全管理不到位，未能及时制止操作人员违规操作，对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条[1]、第二十五条第一款[2]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条[3]规定建议由乐昌市安全生产监督管理局依法对乐昌市霖源尾矿综合回收加工厂给予相应的行政处罚。
（二）事故发生单位相关责任人
1、邓秀春，乐昌市霖源尾矿综合回收加工厂法定代表人。作为企业安全生产第一责任人，未认真履行安全生产职责，未督促落实本企业安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，导致企业安全生产管理存在漏洞。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条[4]的规定，事故发生后，未按规定及时上报相关安全监管部门，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条[5]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条[6]建议由乐昌市安全生产监督管理局对邓秀春给予相应的行政处罚；
2、郑新来，乐昌市霖源尾矿综合回收加工厂工人。在工作中忽视自身工作场所存在的危险因素，安全意识淡薄，没有遵守公司安全管理制度，违规操作，从而导致事故的发生，是事故发生的直接责任者，同时也是事故发生的主要责任者，但鉴于其已在事故中死亡，故不再追究。
3、曹传富，乐昌市霖源尾矿综合回收加工厂工人。在工作中忽视自身工作场所存在的危险因素，安全意识淡薄，没有遵守公司安全管理制度，违规操作，从而导致事故的发生，是事故发生的直接责任者，同时也是事故发生的主要责任者，但鉴于其已在事故中死亡，故不再追究。
七、整改措施和建议
这起事故造成的人员伤亡和经济损失，教训十分深刻，反映出企业的安全生产管理工作不到位，安全生产制度不落实等问题。为了深刻吸取这次事故教训，举一反三，引以为戒，防止类似事故的再次发生，提出如下防范措施和整改建议：
（一）吸取事故教训，落实现场安全管理责任。乐昌市霖源尾矿综合回收加工厂要从这起事故中吸取深刻教训，落实安全生产管理制度，要进一步落实各项安全管理制度和岗位责任制，加大对作业现场的安全管理，及时制止违章作业行为，加大对违章违规行为的查处力度；要及时督促、检查安全生产责任制的落实情况，真正做到制度管人，责任到人，使“安全第一，预防为主，综合治理”的方针落到实处。
（二）加强排查安全隐患，强化全教育培训。乐昌市霖源尾矿综合回收加工厂要召开事故现场分析会，向员工通报该起事故，分析事故的原因和各项安全防范措施，在企业范围内开展一次安全生产大检查，认真查找存在的安全隐患，并组织整改，确保安全。扎实开展员工三级安全教育培训、岗位安全培训工作，强化实际操作和现场安全培训，切实提高各类员工尤其是危险工序、高危岗位员工的安全意识和操作技能；不断提高从业人员的安全防护意识和安全素质，增强事故预防和事故应急处理能力。
（三）落实属地监管责任，加强监督检查力度。针对此次事故造成的严重负面影响，乐昌市乐城街道办事处要吸取事故教训，加强安全监管队伍建设，健全完善安全监管工作制度；在执法监察工作中，要不断创新工作方式方法，加强经常化监督检查，提高执法效果，坚决遏制生产安全事故的再度发生。
（四）强化行业安全监管，开展安全大检查。有关部门和各生产经营单位应吸取此次事故教训，检讨安全生产监管存在的问题，改进和完善今后的安全监管工作，减少和避免类似事故的发生。针对此次事故暴露的突出问题，乐昌市安监局根据行业监管职能责令乐昌市霖源尾矿综合回收加工厂进行停产整改，并组织开展一次安全生产大检查，对我市企业进行全面彻底排查，及时消除事故隐患，确保我市安全生产形势稳定好转。
乐昌市安全生产委员会办公室
2018年2月27日
(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款;
[6]、《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条 生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由安全生产监督管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款;对逃匿的处十五日以下拘留;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
