2018年5月30日，乐昌市白石岭脉石英矿矿井内发生一起一般冒顶事故，造成一人死亡，一人受伤，死者为谭传顺，男，汉族，49岁，湖南省桂阳县荷叶镇新市居委会人；伤者为郭国太，男，50岁，湖南省临武县大冲乡岳桥村人。该事故造成的直接损失约180万元。
尽快查清事故发生的原因，依法追究有关责任者的责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，乐昌市人民政府于5月31日成立了乐昌市白石岭脉石英矿“5·30”一般冒顶事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市委常委、常务副市长黄艺坤同志任组长，成员由市安监局、公安局、监察委、人社局、总工会等部门和单位有关人员组成。乐昌市人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《生产安全事故应急处置评估暂行办法》(安监总厅应急〔2014〕95号)等法律法规规定，依法聘请3名有关方面的专家参与事故调查技术分析。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘测、查阅资料和综合分析等方式，查明了事故的经过、原因、人员伤亡及经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
乐昌市白石岭脉石英矿位于乐昌市廊田镇，成立于1999年，2016年改建为地下开采，年产3万吨冶金用脉石英矿，改建项目总投资1300万元。该企业1999年取得营业执照，统一社会代码：914402817291909298；2016年3月取得采矿许可证，证号：C4402002010086120073918,有限期至2022年3月；2017年8月取得安全生产许可证，证号：（粤）FM安许证字〔2017〕FNb001︱1，有限期至2020年8月23日。企业法定代表人为沈贱石，目前约有员工25人，主要开采、销售冶金用脉石英。
该矿矿体为脉石英矿，矿石较硬，构造简单，物理性质稳定，裂隙节理较发育；矿体的围岩主要为全风化和强风化花岗闪长岩，褐黄、褐红间有灰白色，岩石已明显风化，云母、长石类矿物明显风化松散状，厚度5～10m，吸水易软化崩解，稳定性差；围岩上部为第四系残坡积土，厚度5～40m，呈硬塑状，稳定性较差。工程地质条件中等。采场围岩为D2db白云质灰岩，层间裂隙发育；采场东帮为F3大断层，走向近南北，向东倾斜，倾角65-70°。采场内矿体走向沿F3断层分布，向西倾斜倾角40-50°。受F3大断层及其派生断层影响，采场内矿石节理发育，结构较差，容易破碎冒落。
二、事故发生经过及应急救援处置情况
（一）事故发生经过
5月30日9时30分左右，乐昌市白石岭脉石英矿作业人员谭传顺、郭国太、郭周义三人下矿井180采场工作面进行排险，并于10时左右到达工作面。10时20分左右，作业人员谭传顺、郭国太、郭周义在进行局部松石处理的时候，上方顶板一块重约150公斤的矿石突然冒落，砸中下方作业的谭传顺、郭国太。郭周义无法搬动巨石，就出去叫人救援，在井下遇到黄付军，告诉他发生了事故。黄付军立即组织身边的作业人员赶去救援，并打电话给地面施工队。
10时30分左右，地面施工队副队长朱明卫接到井下的事故电话，将事故情况告知矿部值班室；值班室接到事故报告后，矿长李功来立即组织人员下井抢救受伤人员。10时55分，朱明卫拨打了120急救电话。11时50分左右，两名伤者被送到乐昌市人民医院进行救治，下午4时左右，谭传顺因抢救无效死亡，郭国太左腿骨折住院治疗。
（二）事故应急救援情况
1、信息接报及响应情况
2018年5月30日下午4时45分，廊田镇人民政府接到廊田派出所的事故报告，立即启动事故应急响应，成立生产安全事故应急处置领导小组，并赶赴事故现场开展善后处置工作。下午4时50分左右，乐昌市安全生产监督管理局接到乐昌市白石岭脉石英矿的事故报告，该局立即将事故情况上报乐昌市人民政府和韶关市安全生产监督管理局。下午5时20分，乐昌市安全生产监督管理局局长邓新建联同韶关市安全生产监督管理局应急办主任周卫新带领相关人员赶赴事故现场开展调查，并要求该企业尽快处理好善后工作。
2、事故应急处置基本情况
10时30分左右，地面施工队副队长朱明卫接到井下的事故电话，将事故情况告知矿部值班室，并组织施工队人员先行下井进行救援。
10时38分，矿部值班室接到事故报告后，矿长李功来立即组织矿部管理人员下井抢救受伤人员。将井下巨石移开后，抢救人员将两名伤者送往地面。
10时55分，朱明卫拨打了120急救电话。
11时15分左右，两名伤者被送到地面，随即送往乐昌市人民医院救治。
11时50分左右，两名伤者被送到乐昌市人民医院进行救治，下午4时左右，谭传顺因抢救无效死亡，郭国太左腿骨折住院治疗。
3、医疗救治和善后情况
乐昌市人民医院组织医护人员对谭传顺、郭国太进行全力抢救，出动救护车一次。
谭传顺经抢救无效，于下午4时左右死亡；郭国太左大腿骨折，现在湖南省郴州市人民医院住院治疗。为避免发生群体性事件，该企业积极做好善后工作，主动与死者家属沟通协调。在6月1日与死者谭传顺家属达成赔偿协议，赔偿谭传顺家属90万元，死者遗体于6月2日火化；伤者郭国太目前正在住院治疗中，医药费由乐昌市白石岭脉石英矿负责。
4、应急处置和评估结论
（1）事故单位事故发生后应急响应程序正确，先期处置妥当，应急管理规章制度的建立和执行情况良好，预案编制前进行了风险评估和应急资源调查，应急预案的编制、培训、演练、执行等方面基本符合要求，基本落实了应急救援队伍、人员、装备、物资储备、资金保障等方面要求。
（2）事故应急响应程序正确，所成立的事故现场指挥部，应急处置措施执行到位，现场管理和信息发布符合要求。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成一人死亡，一人受伤。死者谭传顺，男，汉族，公民身份号码4328221969*******7，49岁，住址为湖南省桂阳县荷叶镇新市居委会5组12号；伤者郭国太，男，汉族，公民身份号码4328271968*******0，住址为湖南省临武县大冲乡岳桥村委会6组。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）等标准和规定，核定事故造成直接经济损失约为180万元。
三、事故原因及性质
事故调查组通过现场勘验、调查询问、查阅相关资料，综合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
作业人员谭传顺、郭国太安全意识淡薄、作业疏忽大意，违反了乐昌市白石岭脉石英矿排险工安全技术操作规程。谭传顺、郭国太在进行松石检查处理时，未认真做到从外向里，由侧向中，由安全区向危险区逐段进行检查处理，违章操作当松石下来时无法躲避。这是造成此起事故的直接原因。
（二）间接原因
事故发生责任单位乐昌市白石岭脉石英矿对作业现场监管不到位、安全教育培训不到位。以上两点是造成此起事故发生的间接原因。
1.乐昌市白石岭脉石英矿作业现场监管不到位。该企业未落实安全生产主体责任，作业人员违反公司排险工安全技术操作规程时，现场管理人员（安全员）未能及时发现并及时制止。
2.乐昌市白石岭脉石英矿安全教育培训不到位。公司安全培训流于形式，没有开展针对性的安全培训，作业人员缺乏安全意识和自我保护意识，致使作业人员作业时违反相关作业规程。
（三）事故性质
经调查认定，乐昌市白石岭脉石英矿“5·30”一般冒顶事故是一起生产安全责任事故。
四、对责任单位、相关责任人员的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）等相关法律、法规的规定，按照事故调查“四不放过”原则，事故调查组建议对事故责任单位、相关责任人员作如下处理：
（一）因在事故中遇难免于追责人员
谭传顺，乐昌市白石岭脉石英矿工人。在工作中忽视自身工作场所存在的危险因素，安全意识淡薄，没有遵守公司安全管理制度，违规操作，从而导致事故的发生，是事故发生的直接责任者，同时也是事故发生的主要责任者。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条[1]的规定，但鉴于其已在事故中死亡，故不再追究。
（二）建议给予处罚的单位和人员
1.乐昌市白石岭脉石英矿作业现场监管不到位、安全教育培训不到位，对事故负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款[2]、第二十五条第一款[3]的规定，建议由乐昌市安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款[4]规定，对乐昌市白石岭脉石英矿给予行政处罚。
2.郭国太，乐昌市白石岭脉石英矿工人。在工作中忽视自身工作场所存在的危险因素，安全意识淡薄，没有遵守公司安全管理制度，违规操作，从而导致事故的发生，是事故发生的直接责任者，同时也是事故发生的主要责任者。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条[5]的规定，建议由乐昌市白石岭脉石英矿根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条[6]规定，对该企业工人郭国太给予处分。
3.沈贱石，乐昌市白石岭脉石英矿安全生产主要负责人，对乐昌市白石岭脉石英矿作业现场监管不到位、安全教育培训不到位负有领导责任，对事故的发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款[7]的规定，建议由乐昌市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款[8]的规定，对沈贱石给予行政处罚。
五、事故教训及事故防范措施建议
（一）事故教训
1.作业人员安全意识淡薄、违章作业。谭传顺、郭国太安全意识和自我保护意识淡薄，作业疏忽大意，在作业过程中违反了乐昌市白石岭脉石英矿排险工安全技术操作规程，直接导致事故的发生。
作业人员安全意识淡薄、违章作业是造成该企业安全生产主体责任不落实、现场监管不到位、事故多发易发的根源。
2.企业主体责任没有有效落实。乐昌市白石岭脉石英矿的操作规程多流于形式，没有落实到员工身上，操作规程的执行缺乏有效监督；对作业人员的安全教育培训针对性不强，作业人员的标准化作业和行为养成与安全生产的要求差距甚远。企业的安全生产主体责任没有落到实处。
（二）事故防范措施建议
1.吸取事故教训，落实现场安全管理责任。乐昌市白石岭脉石英矿要从这起事故中吸取深刻教训，落实安全生产管理制度，要进一步落实各项安全管理制度和岗位责任制，加大对作业现场的安全管理，及时制止违章作业行为，加大对违章违规行为的查处力度；要及时督促、检查安全生产责任制的落实情况，真正做到制度管人，责任到人，使“安全第一，预防为主，综合治理”的方针落到实处。
2.全面开展隐患排查，加强隐患治理。乐昌市白石岭脉石英矿要在企业范围要开展地毯式的安全排查工作，对照生产安全事故隐患判别和危险因素辨识要求，认真查找存在的安全隐患，并组织整改，确保安全。
3.加强对作业人员的安全教育培训。乐昌市白石岭脉石英矿要建立健全全员安全教育培训制度，加强作业人员安全教育和技能培训，提高作业人员的安全意识和自我保护意识，清楚知道并严格遵守相关操作规程。
4.落实属地监管责任，加强监督检查力度。针对此次事故造成的严重负面影响，乐昌市廊田镇要吸取事故教训，加强安全监管队伍建设，健全完善安全监管工作制度；在执法监察工作中，要不断创新工作方式方法，加强经常化监督检查，提高执法效果，坚决遏制生产安全事故的再度发生。
5.强化行业安全监管，开展安全大检查。有关部门和各生产经营单位应吸取此次事故教训，检讨安全生产监管存在的问题，改进和完善今后的安全监管工作，减少和避免类似事故的发生。针对此次事故暴露的突出问题，安监部门根据行业监管职能责令乐昌市白石岭脉石英矿进行停产整改，并组织开展一次安全生产大检查，对市内企业进行全面彻底排查，及时消除事故隐患，确保我市安全生产形势稳定好转。
(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款;
[8]、《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；
