2018年6月21日，乐昌市坪石三益水泥股份合作公司厂区内发生一起一般窒息事故，造成一人死亡，死者为张春女，女，汉族，53岁，湖南省宜章县栗源镇长田村委会人。该事故造成的直接损失约100万元。
为尽快查清事故发生的原因，依法追究有关责任者的责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，乐昌市人民政府于6月27日成立了乐昌市坪石三益水泥股份合作公司一般事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市委常委、常务副市长黄艺坤同志任组长，成员由市安监局、公安局、监察委、人社局、总工会等单位和部门有关人员组成。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘测、查阅资料和综合分析等方式，查明了事故的经过、原因、人员伤亡及经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
乐昌市坪石三益水泥股份合作公司成立于1991年08月22日，位于乐昌市坪石镇坪梅公路坪南三公里，企业性质为股份合作制，法定代表人为李大生，注册资本为9000万元人民币。经营范围：水泥生产销售；超细粉、粉煤灰、石粉综合利用。水泥包装袋（加工）。
乐昌市坪石三益水泥股份合作公司目前主要生产P.C32.5R复合硅酸盐水泥、P.O42.5普通硅酸盐水泥合计年产14万吨，在职员工38人，并于2016年02月05日取得了全国工业产品生产许可证，有效期至2021年02月04日。
二、事故发生经过及应急救援处置情况
（一）事故发生经过
6月21日14时50分左右，乐昌市坪石三益水泥股份合作公司厂区内一个磨头散装库发生倒塌，散装库内的水泥全部倾倒出来。14时52分，公司总经理张才高赶到厂区进行现场处置，要求车间主任李来洪立即召集全体员工到现场集合。15时05分左右，清点人员后未发现清洁女工张春女踪迹，其余人员全部在场。通过查看事故附近的监控视频发现，事故发生前，张春女经过散装库的下方区域。公司立即组织开展救援，通过相关部门的帮助，于23时40分左右在倒塌的散装库倾倒出来的水泥粉堆中找到张春女。当时张春女全身被水泥覆盖，救出来后经医生确认张春女已经没有生命体征。
（二）事故应急救援情况
1、信息接报及响应情况
6月21日15时30分左右，事故发生后，乐昌市坪石三益水泥股份合作公司副董事长陈太荣向坪石办事处报告了事故情况，坪石办事处接到报告后立即启动事故应急响应，迅速组织政府、医院、派出所等单位赶赴现场，开展现场救援及善后处置工作。15时33分，乐昌市安全生产监督管理局接到乐昌市坪石三益水泥股份合作公司副董事长陈太荣的报告后，立即将事故情况向乐昌市人民政府汇报，局长邓新建组织监管一股、执法大队、应急办等股室人员赶赴现场协助善后处置工作。16时30分左右，坪石办事处和乐昌市安全生产监督管理局相关人员到达现场。16时55分左右，坪石派出所、坪石二院、坪石消防中队陆续到达现场。17时15分左右，应乐昌市安监局的请求，韶关矿山救援队到达现场开展救援。乐昌市人民政府接到报告后，市委常委、常务副市长黄艺坤组织相关部门赶到乐昌市坪石三益水泥股份合作公司部署事故调查和善后工作。
2、事故应急处置基本情况
6月21日14时50分，事故发生后，公司总经理张才高赶到厂区进行现场处置，要求设备厂长李来洪立即召集全体员工到现场集合。清点人员后未发现清洁女工张春女踪迹，于是公司启动应急预案。后通过监控发现，事故发生前，张春女进过散装库下方区域，张才高立即让设备厂长李来洪组织员工开展救援工作，并从外面调来铲车、吊机、叉车到现场进行配合。14时55分左右，办公室主任付泽鹏拨打了119和120救援电话。15时30分左右，副董事长陈太荣拨打电话给坪石办事处和乐昌市安全生产监督管理局上报事故。
3、医疗救治和善后情况
乐昌市第二人民医院组织医护人员对张春女进行全力抢救，出动救护车一次。
6月23日，乐昌市坪石三益水泥股份合作公司与死者家属达成补偿协议，已赔偿死者家属88万元。6月24日，死者遗体火化。善后处理工作至此完成。
4、应急处置和评估结论
（1）事故单位事故发生后应急响应程序正确，先期处置妥当，应急管理规章制度的建立和执行情况良好，预案编制前进行了风险评估和应急资源调查，应急预案的编制、培训、演练、执行等方面基本符合要求，基本落实了应急救援队伍、人员、装备、物资储备、资金保障等方面要求。
（2）事故应急响应程序正确，所成立的事故现场指挥部，应急处置措施执行到位，现场管理和信息发布符合要求。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成一人死亡。死者张春女，女，汉族，公民身份号码4310221965*******8，53岁，住址为湖南省郴州市宜章县栗源镇长田村委会。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）等标准和规定，核定事故造成直接经济损失约100万元。
三、事故原因及性质
事故调查组通过现场勘验、调查询问、查阅相关资料，综合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
乐昌市坪石三益水泥股份合作公司磨头散装库岗位操作规程及安全管理规定，非作业人员未经现场管理人员允许不得进入作业区域。清洁女工张春女非磨头散装库作业人员，在未经现场管理人员的允许的情况下私自进入磨头散装库下方区域。磨头散装库发生倒塌时，库内的水泥散落，将正在散装库下方的张春女淹没，导致其窒息死亡。清洁女工张春女安全意识淡薄，违反乐昌市坪石三益水泥股份合作公司岗位操作规程及安全管理规定是此次一般窒息事故发生的直接原因。
（二）间接原因
事故发生责任单位乐昌市坪石三益水泥股份合作公司安全管理制度不落实，隐患排查治理不到位，作业现场监管不到位。以上两点是造成此起事故发生的间接原因。
1、乐昌市坪石三益水泥股份合作公司隐患排查治理不到位。该企业的安全隐患排查制度流于形式，虽然建立了相关的隐患排查制度，但是隐患排查制度未落实到位，磨头散装库从2015年投入使用，到事故发生前一直没有排查出安全隐患并进行整改治理。2、乐昌市坪石三益水泥股份合作公司作业现场监管不到位。该企业未落实安全生产主体责任，作业区域允许非本岗位的员工自由出入，现场安全管理人员未能及时发现并制止该行为。
（三）事故性质
经调查认定，乐昌市坪石三益水泥股份合作公司“6·21”一般窒息事故是一起生产安全责任事故。
四、对责任单位、相关责任人员的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）等相关法律、法规的规定，按照事故调查“四不放过”原则，事故调查组建议对事故责任单位、相关责任人员作如下处理：
（一）因在事故中遇难免于追责人员
张春女，乐昌市坪石三益水泥股份合作公司清洁工。在工作中忽视自身工作场所存在的危险因素，安全意识淡薄，没有遵守公司安全管理制度，未经现场安全管理人员的允许，私自进入作业区域，从而导致事故的发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条[1]的规定，但鉴于其已在事故中死亡，故不再追究。
（二）建议给予处罚的单位和人员
1、乐昌市坪石三益水泥股份合作公司安全管理制度不落实，隐患排查治理不到位，作业现场监管不到位，对事故负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款[2]、第三十八条第一款[3]的规定，建议由乐昌市安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条[4]规定，对乐昌市坪石三益水泥股份合作公司给予行政处罚。
2、李大生，乐昌市坪石三益水泥股份合作公司法定代表人，作为企业安全生产主要负责人，对乐昌市坪石三益水泥股份合作公司作业现场监管不到位、安全教育培训不到位负有领导责任，对事故的发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款[5]的规定，建议由乐昌市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款[6]的规定，对李大生给予行政处罚。
3、李来洪，乐昌市坪石三益水泥股份合作公司车间主任，作为企业安全生产管理人员，未认真履行安全生产管理职责，未能及时制止作业人员的违规行为，对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款[7]的规定，建议由乐昌市安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条[8]规定，对李来洪给予行政处罚。
五、事故教训及事故防范措施建议
（一）事故教训
1、作业人员安全意识淡薄、违反公司相关安全管理规程。张春女安全意识和自我保护意识淡薄，在打扫卫生过程，未经现场安全管理人员允许，私自进入作业区域，导致事故的发生。
2、企业主体责任没有有效落实。乐昌市坪石三益水泥股份合作公司的操作规程多流于形式，没有落实到员工身上，操作规程的执行缺乏有效监督；对作业人员的安全教育培训针对性不强，作业人员的标准化作业和行为养成与安全生产的要求差距甚远。企业的安全生产主体责任没有落到实处。
（二）事故防范措施建议
1、吸取事故教训，落实现场安全管理责任。乐昌市坪石三益水泥股份合作公司要从这起事故中吸取深刻教训，落实安全生产管理制度，要进一步落实各项安全管理制度和岗位责任制，加大对作业现场的安全管理，及时制止违章作业行为，加大对违章违规行为的查处力度；要及时督促、检查安全生产责任制的落实情况，真正做到制度管人，责任到人，使“安全第一，预防为主，综合治理”的方针落到实处。
2、全面开展隐患排查，加强隐患治理。乐昌市坪石三益水泥股份合作公司要在企业范围要开展地毯式的安全排查工作，对照生产安全事故隐患判别和危险因素辨识要求，认真查找存在的安全隐患，并组织整改，确保安全。
3、加强对作业人员的安全教育培训。乐昌市坪石三益水泥股份合作公司要建立健全全员安全教育培训制度，加强作业人员安全教育和技能培训，提高作业人员的安全意识和自我保护意识，清楚知道并严格遵守相关操作规程。
4、落实属地监管责任，加强监督检查力度。针对此次事故造成的严重负面影响，乐昌市坪石办事处要吸取事故教训，加强安全监管队伍建设，健全完善安全监管工作制度；在执法监察工作中，要不断创新工作方式方法，加强经常化监督检查，提高执法效果，坚决遏制生产安全事故的再度发生。
5、强化行业安全监管，开展安全大检查。有关部门和各生产经营单位应吸取此次事故教训，检讨安全生产监管存在的问题，改进和完善今后的安全监管工作，减少和避免类似事故的发生。针对此次事故暴露的突出问题，市安监局根据行业监管职能责令乐昌市坪石三益水泥股份合作公司进行停产整改，并组织开展安全生产大检查，对辖区的非煤矿山企业进行全面彻底排查，及时消除事故隐患，确保我市安全生产形势稳定好转。
[1]、《中华人民共和国安全生产法》第五十四条：从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章 制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[2]、《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
[3]、《中华人民共和国安全生产法》第三十八条 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。
[4]、《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：
(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；
[5]、《中华人民共和国安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;
6、《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；
[7]、《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：
（六）制止和纠正违章 指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；
[8]、《中华人民共和国安全生产法》第九十三条 生产经营单位的安全管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
