2019年3月22日，乐昌东锆新材料有限公司的外协单位乐昌市坪石镇友诚制砂场内发生一起一般机械伤害事故，造成一人死亡，死者为张晋明，男，汉族，32岁，广东省乐昌市坪石镇人，公民身份号码为4402811987*******3。该事故造成的直接损失约110万元。
为尽快查清事故发生的原因，依法追究有关责任者的责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，乐昌市人民政府于2019年3月28日成立了乐昌市坪石镇友诚制砂场一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市委常委、常务副市长黄艺坤同志任组长，成员由市应急管理局、市监察委、市公安局、市人社局、市工信局、市总工会、坪石镇政府等单位和部门有关人员组成。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘测、查阅资料和综合分析等方式，查明了事故的经过、原因、人员伤亡及经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）乐昌市坪石镇友诚制砂场（下称“友诚制砂场”）
友诚制砂场，成立于2008年6月6日，位于乐昌市坪石镇莲塘村委会，统一社会信用代码为92440281L23476776P,单位性质为个体工商户，经营者为张金伟，经营范围：销售：建筑材料（沙、砂、河卵石），系乐昌东锆新材料有限公司的外协单位。
友诚制砂场的生产场所，位于乐昌东锆新材料有限公司副产车间煤灰沉淀池旁。友诚制砂场主要生产工序是购买乐昌东锆新材料有限公司副产车间的水煤灰液（煤灰和水的混合物），通过带式压滤机进行固液分离，回收后的水煤灰由友诚制砂场直接进行外卖销售。友诚制砂场生产所使用的设备和员工是制砂场购买和雇佣的；友诚制砂场中的工作房和遮雨棚是制砂场建造的；所使用的场地大部分是向当地村民租赁的，一部分是向乐昌东锆新材料有限公司租赁的；带式压滤机所使用的水电是乐昌东锆新材料有限公司。
（二）乐昌东锆新材料有限公司（下称“东锆公司”）
东锆公司，成立于2018年3月2日，位于乐昌市坪石镇石灰冲，统一社会信用代码为91440281MA51CN646W，单位性质为有限责任公司（法人独资），法定代表人为刘志强，经营范围：生产、销售：锆系列制品及结构陶瓷制品；化工产品（不含化学危险品几硅酮结构密封胶）的研制开发、销售及技术服务。
东锆公司和友诚制砂场于2019年1月1日签订合同《乐昌东锆25T/h锅炉渣、沉淀池煤粉的外销合同》，该合同有限期至2020年12月31日。
二、事故发生经过及应急救援处置情况
（一）事故发生经过
2019年3月22日14时35分左右，东锆公司副产车间主任范双良到副产车间的煤灰沉淀池进行巡查，随后到工作房休息。14时40分左右，友诚制砂场员工张晋明从工作房出来操作带式压滤机，在设备运行没有暂停且作业现场没有其他工作人员的情况下，张晋明爬到设备上面进行作业，运行中的设备将张晋明卷入设备中。随即带式压滤机发出异响，范双良从工作房出来发现张晋明被卡在带式压滤机，立即关闭带式压滤机开关，停止运行带式压滤机，并通知电工关闭电闸，同时打电话通知生产部经理刘海冬。随后生产部经理刘海冬、安环部经理何建华、电工、机修工陆续赶到现场，剪断带式压滤机上的过滤布，把被卡在机器上的张晋明救出来并抬到沉淀池平地上。安环部经理何建华抵达现场后，立即将事故情况打电话报告给友诚制砂场经营者张金伟。张金伟当时人在高速路上，于是委托他弟弟赶赴现场处置相关情况。
（二）事故应急救援情况
1、信息接报及响应情况
3月22日17时左右，东锆公司向坪石镇政府报告了事故情况，坪石镇政府接到报告后立即启动事故应急响应，迅速组织镇政府、派出所、医院等单位赶赴现场，开展现场救援及善后处置工作。17时08分，乐昌市应急管理局接到东锆公司的事故报告后，立即将事故情况向乐昌市人民政府和韶关市应急管理局汇报，局长王小勇组织监管一股、执法大队、应急办等股室人员赶赴现场协助处理相关善后工作。17时55分左右，乐昌市应急管理局和坪石镇政府工作人员抵达事故现场。18时左右，坪石派出所、乐昌市第二人民医院陆续到达现场。
2、事故应急处置基本情况
3月22日14时40分左右，东锆公司副产车间主任范双良发现张晋明被卡在带式压滤机后，立即关机停电，同时电话通知东锆公司生产部经理刘海冬。刘海冬接到电话以后，一边组织安环部经理何建华、机修、电工等人员赶往事故现场进行抢救，一边拨打120急救电话，之后打电话向东锆公司主要负责人刘志强、安环部分管领导李利文报告事故情况。何建华到达现场后，将事故情况电话告知友诚制砂场经营者张金伟。张金伟因在高速路上，所以让他的弟弟赶赴现场处理事故。14时50分，东锆公司工作人员将带式压滤机的过滤布剪断，将张晋明从机器搬到沉淀池边的平地上。15时左右，张金伟弟弟抵达现场，拨打110报警电话。15时05分左右，120急救人员赶到现场，通过对张晋明身体的勘验，宣布张晋明死亡。16时左右，警务人员抵达现场维护秩序。
3、医疗救治和善后情况
乐昌市第二人民医院组织医护人员对张晋明进行全力抢救，出动救护车一次。
3月22日，乐昌市第二人民医院确认张晋明死亡。3月26日，张晋明遗体在坪石殡仪馆火化，死者张晋明是友诚制砂场经营者张金伟侄子，善后工作已妥善处理。
4、应急处置和评估结论
（1）相关部门应急处置情况。坪石镇政府接到事故报告后及时启动应急响应，迅速组织镇政府、坪石派出所、乐昌市第二人民医院等部门开展应急处置，现场救援处置措施妥当，善后工作有序，在事故处置中无发生群体性事件和衍生事故。乐昌市应急管理局接到事故报告后，立即将事故情况向乐昌市人民政府和韶关市应急管理局报告，局长王小勇带队市应急管理局工作人员赶赴现场协助处理相关善后工作，应急处置措施执行到位，现场管理和信息发布符合要求。
（2）事故发生单位应急处置情况。有关单位在应急救援中暴露的问题：一是应急演练和应急培训教育不到位，操作人员安全意识淡薄；二是事故有关单位向当地政府和市应急管理局上报事故情况不及时，事故发生时间大概是14时40分，上报时间大概是17时和17时08分，存在迟报现象。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成一人死亡。死者为张晋明，男，汉族，32岁，广东省乐昌市坪石镇人，身份证号码4402811987*******3。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）等标准和规定，核定事故造成直接经济损失约110万元。
三、事故迟报情况
2019年3月22日14时40分左右，乐昌市坪石镇友诚制砂场发生一起一般机械伤害事故。经调查，14时40分左右，友诚制砂场员工张晋明被卷入带式压滤机中；14时50分左右，张晋明被人从带式压滤机中抬出来移至安全地方；
14时50分左右，东锆公司安环部经理何建华将事故报告给友诚制砂场经营者张金伟；15时05分左右，120急救人员通过对张晋明身体的勘验，宣布张晋明死亡。17时08分，张金伟委托东锆公司将事故情况上报给乐昌市应急管理局。
事故发生时间到事故上报时间相隔超过1个小时，该单位存在迟报行为。
四、事故原因及性质
事故调查组通过现场勘验、调查询问、查阅相关资料，综合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
乐昌市坪石镇友诚制砂场带式压滤机岗位操作规程及安全管理规定，对设备进行调整、修理或者其他需要到设备上的操作，应当先停机断电，待设备完全停止运行后才能进行相关作业。友诚制砂场员工张晋明在设备运行没有暂停且作业现场没有其他工作人员的情况下，爬到设备上面进行作业，运行中的设备将张晋明卷入设备中，导致事故的发生。友诚制砂场员工张晋明安全意识淡薄，违反带式压滤机岗位操作规程及安全管理规定是此次一般机械伤害事故发生的直接原因。
（二）间接原因
事故发生责任单位乐昌市坪石镇友诚制砂场安全管理制度不落实，作业现场监管不到位，安全教育培训不到位。事故发生责任单位的发包方乐昌东高新材料有限公司对承包单位安全管理工作不到位。以上四点是造成此起事故发生的间接原因。
1、乐昌市坪石镇友诚制砂场安全管理制度不落实。该单位的安全管理制度制度流于形式，虽然有建立岗位操作规程及安全管理规定，但是操作规程和管理规定未落实到位，形同虚设，岗位员工完全无视岗位操作规程及安全管理规定，可以随意进行设备操作；该单位未建立生产安全事故应急机制，事故发生后的现场处置和事故上报工作也是委托乐昌东锆新材料有限公司进行。
2、乐昌市坪石镇友诚制砂场作业现场监管不到位。该单位未落实安全生产主体责任，作业岗位上只有一个员工，既没有现场安全管理人员，也没有对作业现场进行实时监控，导致岗位员工违规操作没能及时阻止，事故发生没能立即开展救援。
3、乐昌市坪石镇友诚制砂场安全教育培训不到位。该单位安全教育培训流于形式，导致岗位员工缺乏安全意识、自我保护意识和安全生产技能，以至于岗位员工无视岗位操作规程及安全管理规定，违规进行操作。
4. 乐昌东锆新材料有限公司对承包单位安全管理工作不到位。该单位未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，对承包单位没有进行有效的现场管理，对承包单位的员工培训也停留在口头提醒，导致承包单位对安全工作重视不够。
（三）事故性质
经调查认定，乐昌市坪石镇友诚制砂场“3·22”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对责任单位、相关责任人员的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第493号）和《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令 第15号 根据国家安全监管总局令 第77号修订）等相关法律、法规的规定，按照事故调查“四不放过”原则，事故调查组建议对事故责任单位、相关责任人员作如下处理：
（一）因在事故中遇难免于追责人员
张晋明，乐昌市坪石镇友诚制砂场员工。在工作中忽视自身工作场所存在的危险因素，安全意识淡薄，没有遵守公司安全管理制度，无视带式压滤机岗位操作规程及安全管理规定，违规操作从而导致事故的发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，但鉴于其已在事故中死亡，故不再追究。
（二）建议给予处罚的单位和人员
1、乐昌市坪石镇友诚制砂场安全管理制度不落实，作业现场监管不到位，安全教育培训不到位，对事故负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款、第二十五条第一款、第四十一条的规定，建议由乐昌市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一条规定，对乐昌市坪石镇友诚制砂场给予行政处罚。
2、乐昌东锆新材料有限公司，将厂区部门区域租赁给友诚制砂场用作生产场所，没有对承包单位的安全生产工作进行管理和定期检查，没有对承包单位的安全生产工作进行统一协调管理。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，建议由乐昌市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定，对乐昌东锆新材料有限公司给予行政处罚。
3、张金伟，乐昌市坪石镇友诚制砂场经营者，作为单位安全生产主要负责人，对乐昌市坪石镇友诚制砂场安全管理制度不落实、作业现场监管不到位、安全教育培训不到位负有领导责任，对事故的发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第五项的规定；事故发生后，未按规定及时上报相关安全监管部门，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条的规定，建议由乐昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条的规定，对张金伟给予行政处罚。
六、事故教训及事故防范措施建议
（一）事故教训
1、岗位员工安全意识淡薄、无视岗位操作规程及安全管理规定。张晋明安全意识和自我保护意识淡薄，在设备运行没有暂停且作业现场没有其他工作人员的情况下，爬到设备上面进行作业，运行中的设备将张晋明卷入设备中，导致事故的发生。
2、事故发生单位主体责任没有有效落实。乐昌市坪石镇友诚制砂场的操作规程多流于形式，没有落实到员工身上，操作规程的执行缺乏有效监督；作业现场监管不到位，没有现场安全监管人员或者实时监控，不能及时掌握安全管理工作动态；对岗位员工的安全教育培训针对性不强，只进行口头上的警告和教育，作业人员的标准化作业和行为养成与安全生产的要求差距甚远。企业的安全生产主体责任没有落到实处。
3、发包单位安全生产责任落实不到位。乐昌东锆新材料有限公司对承包单位没有进行有效的现场管理，对承包单位的员工培训也停留在口头提醒，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理。
（二）事故防范措施建议
1、吸取事故教训，落实现场安全管理责任。乐昌市坪石镇友诚制砂场和乐昌东锆新材料有限公司要从这起事故中吸取深刻教训，落实安全生产管理制度，要进一步落实各项安全管理制度和岗位责任制，加大对作业现场的安全管理，及时制止违章作业行为，加大对违章违规行为的查处力度；要及时督促、检查安全生产责任制的落实情况，真正做到制度管人，责任到人，使“安全第一，预防为主，综合治理”的方针落到实处。
2、全面开展隐患排查，加强隐患治理。乐昌市坪石镇友诚制砂场要在全厂区范围要开展地毯式的安全排查工作，对照生产安全事故隐患判别和危险因素辨识要求，认真查找存在的安全隐患，并组织整改，确保安全。
3、加强对作业人员的安全教育培训。乐昌市坪石镇友诚制砂场要建立健全作业人员安全教育培训制度，加强作业人员安全教育和技能培训，提高作业人员的安全意识和自我保护意识，清楚知道并严格遵守相关操作规程。
乐昌市坪石镇友诚制砂场和乐昌东锆新材料有限公司落实现场安全管理责任、隐患排查台账、安全教育培训等情况应形成文档资料，上报给市应急管理局。
4、落实属地监管责任，加强监督检查力度。针对此次事故造成的严重负面影响，乐昌市坪石镇政府要吸取事故教训，加强安全监管队伍建设，健全完善安全监管工作制度；在执法监察工作中，要不断创新工作方式方法，加强经常化监督检查，提高执法效果，坚决遏制生产安全事故的再度发生。
5、强化行业安全监管，开展安全大检查。有关部门和各生产经营单位应吸取此次事故教训，检讨安全生产监管存在的问题，改进和完善今后的安全监管工作，减少和避免类似事故的发生。针对此次事故暴露的突出问题，市应急管理局根据行业监管职能责令乐昌市坪石镇友诚制砂场进行隐患排查和整改，并组织开展安全生产大检查，对辖区企业进行全面彻底排查，及时消除事故隐患，确保我市安全生产形势稳定好转。
