韶关 “5·11”较大道路交通事故
调查报告
事故发生后，韶关市委、市政府组织有关部门立即启动应急预案，全力开展事故救援、伤员救治、家属安抚等工作，社会秩序平稳。为全面查明事故原因，做好事故处理及结案工作，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，市人民政府批准成立了以市政府副秘书长梁祖超为组长，市安监局、监察局、公安局、交通运输局、总工会等部门有关人员为成员,并邀请韶关市人民检察院派人参加的韶关“5·11”较大道路交通事故调查组，对该事故进行全面调查取证和技术鉴定分析。
事故调查组按照“四不放过”原则，通过调查询问、现场勘测、技术鉴定、查阅资料和综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员责任追究和事故防范措施的建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故车辆驾驶人情况
1、袁鑫，男，汉族，40岁，身份证号：4221xxxxxxxx，住址：湖北省武穴市田镇钱炉村后湖垸7号。袁鑫持准驾车型“A
经广东南天司法鉴定所韶关分所从调取的监控视频资料中，鉴定出鄂J53818大型卧铺客车途经京港澳高速公路南行
根据广东省韶关市公安司法鉴定中心出具的《检验报告书》证实袁鑫血液中的乙醇成分含量为14.8mg/100ml（未达到20mg/100ml的酒驾标准），血液中未检出常见毒品成分（详见韶公（司）鉴（化）字[2014]131号）。
2、程先文，男，汉族，41岁，身份证号：4211xxxxxxxx，住址：湖北省武穴市石佛寺镇鸡公岭村程怀宾垸125号。鄂J53818大型卧铺客车乘客（车辆轮换驾驶人）。
（二）事故车辆情况
鄂J53818大型卧铺客车车辆所有人：湖北明珠运输集团有限公司，地址：湖北省黄梅县黄梅镇人民大道558号。车辆品牌型号：福建牌FJ6120WA1，车辆识别代号：LFJKB13MXA2000580，发动机号码：1610E123967，注册日期：
经调查，鄂J53818大型卧铺客车的车载GPS于
经调查，湖北明珠运输集团有限公司没有安排专人对车载GPS进行监控。
根据广东南天司法鉴定所韶关分所出具的《道路交通事故痕迹司法鉴定意见书》证实鄂J53818大型卧铺客车整车制动系统不合格（详见粤南[2014]痕鉴字第4090号）。
（三）死伤者基本情况
1. 死者基本情况
（1）、袁鑫，男，汉族，40岁，身份证号：4221xxxxxxxx，住址：湖北省武穴市田镇钱炉村后湖垸7号。袁鑫持准驾车型“A
（2）、程先文，男，汉族，41岁，身份证号：4211xxxxxxxx，住址：湖北省武穴市石佛寺镇鸡公岭村程怀宾垸125号。鄂J53818大型卧铺客车乘客（车辆轮换驾驶人）。
（3）、刘加红，女，汉族，42岁，身份证号：3429xxxxxxxx，住址：安徽省池州市东至县洋湖镇永济村五龙组17号。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（4）、吴正丰，男，汉族，51岁，身份证号：3307xxxxxxxx，住址：浙江省兰溪市诸葛镇长乐村长乐古驿西路42号。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（5）、诸葛汤水，男，汉族，48岁，身份证号：3308xxxxxxxx，住址：浙江省龙游县横山镇腰塘边村婆婆垅28号。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
2. 伤者基本情况
（1）、邓成丰，男，汉族，41岁，身份证号：4211xxxxxxxx，住址：湖北省黄梅县新开镇邓垸村七组。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（2）、王小凡，女，汉族，30岁，身份证号：4211xxxxxxxx，住址：湖北省黄梅县苦竹乡塔木村1组。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（3）、郭斌 ，男，汉族，16岁，身份证号：4211xxxxxxxx，住址：湖北省武穴市田镇贸易街3-98号。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（4）、宋贤斌，男，汉族，40岁，身份证号：4221xxxxxxxx，住址：湖北省黄梅县孔垄镇郭湖村十七组。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（5）、利进健，男，汉族，20岁，身份证号：4417xxxxxxxx，住址：广东省阳东县北惯镇正街138号。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（6）、张玲丽，女，汉族，31岁，身份证号：4221xxxxxxxx，住址：湖北省武穴市刊江张竹林村吴聪湾71-1号。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（7）、阮该望，男，汉族，35岁，身份证号：4211xxxxxxxx，住址：湖北省武穴市刊江张竹林村吴聪湾71-1号。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（8）、阮优优，女，汉族，3岁，身份证号：4211xxxxxxxx，住址：湖北省武穴市刊江张竹林村吴聪湾71-1号。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（9）、阮传研，男，汉族，1岁八个月，住址：住址：湖北省武穴市刊江张竹林村吴聪湾71-1号，阮该望儿子。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（10）、瞿锦林，男，汉族，22岁，身份证号：4211xxxxxxxx，住址：湖北省黄梅县濯港镇五沙坡村十组。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（11）、雷森华，女，汉族，22岁，身份证号：4221xxxxxxxx，住址：湖北省黄梅县黄梅镇停刀口村八组16号。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（12）、毛江，男，汉族，26岁，身份证号：4211xxxxxxxx，住址：湖北省黄梅县下新镇下新社区下湾。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（13）、齐许亮，男，汉族，39岁，身份证号：3604xxxxxxxx，住址：江西省彭泽县龙城镇龙城大道渊明湖小区20栋1单元702室。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（14）、陈志雄，男，汉族，25岁，身份证号：4211xxxxxxxx，住址：湖北省黄梅县大河镇九房村三组。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（15）、覃俊霖，男，壮族，26岁，身份证号：4521xxxxxxxx，住址：广西上林县澄泰乡下江村石羊庄24号。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（16）、梅彩霞，女，汉族，25岁，身份证号：4211xxxxxxxx，住址：湖北省黄梅县新开镇铁坝脑村三组。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（17）、蒋田英，女，汉族，54岁，身份证号：4523xxxxxxxx，住址：广西灌阳县灌阳镇仁江村卿家屯115号。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（18）、卿树石，男，汉族，59岁，身份证号：4523xxxxxxxx，住址：广西灌阳县灌阳镇仁江村卿家屯115号。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（19）、冯杰，男，汉族，25岁，身份证号：4211xxxxxxxx，住址：湖北省黄梅县下新镇金星村五组。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（20）、郑幸幸，男，汉族，23岁，身份证号：3607xxxxxxxx，住址：江西省宁都县会同乡鹧鸪村斜上组1号。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（21）、吴保平，男，汉族，35岁，身份证号：4129xxxxxxxxx，住址：河南省唐河县昝岗乡满岗村北大吴庄43号。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（22）、梅婷，女，汉族，24岁，身份证号：4211xxxxxxxxx，住址：湖北省黄梅县孔垄镇德化村六组。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（23）、汪媛媛，女，汉族，28岁，身份证号：4211xxxxxxxxx，住址：广东省饶平县高堂镇高北大祠堂东巷24号。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（24）、吴潮勇，男，汉族，33岁，身份证号：4451xxxxxxxxx，住址：广东省饶平县高堂镇高北大祠堂东巷24号。鄂J53818大型卧铺客车乘客。
（三）事故发生路段道路基本情况
现场位于京港澳高速公路南行
（四）事故相关单位情况
湖北明珠运输集团有限公司，成立于
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
（二）事故应急处置情况
事故发生后，韶关市委、市政府高度重视，要求全力抢救伤员，查明事故原因，做好事故调查和善后处理工作。市公安局、安监局等部门主管领导立即赶赴现场组织指导救援和疏导工作。韶关市政府迅速成立了事故善后调查处理工作领导小组，启动应急预案，组织公安、医疗、民政、安监等职能部门积极开展伤员救治、疏导交通、事故善后处理、调查取证等工作。
三、事故原因及性质
事故调查组在韶关市公安局交通警察支队高速公路一大队事故认定的基础上，通过询问笔录、查阅相关资料，查明了事故原因。
（一）直接原因
袁鑫驾驶制动不合格的机动车在高速公路限速路段超速行驶过程中操作不当，导致车辆失控侧翻，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
湖北明珠运输集团有限公司企业安全生产主体责任不落实，是造成事故发生的间接原因。一是对鄂J53818大型卧铺客车安全管控不到位，没有及时发现鄂J53818大型卧铺客车GPS的故障，致使车辆得以逃避监控违规行驶。二是对鄂J53818大型卧铺客车安全检查不到位，致使车辆整车制动系统不合格仍得以出站营运。三是对驾驶员安全教育培训不到位，没有驾驶员培训记录。
（三）事故性质
经调查认定，韶关 “5·11”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
根据以上调查事实，依照《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规规定，对事故责任人的处理建议如下：
（一）对相关责任单位的处理建议
湖北明珠运输集团有限公司企业安全生产主体责任不落实，一是车载GPS管控不到位；二是对车辆安全检查不到位；三是对驾驶员安全教育培训不到位。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《道路旅客运输及客运站管理规定》（交通运输部令2012年第8号）、《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》（国发[2012]30号）等有关规定，建议由湖北省黄冈市有关职能部门给予其相应的经济处罚。
对该公司的处理，建议由韶关市政府转请湖北省黄冈市政府督促落实。
（二）对事故相关责任人的处理建议
1、何刘刚，湖北明珠运输集团有限公司法人代表，没有认真履行企业安全生产第一责任人的责任，公司安全管理制度不落实，安全责任不明确，安全教育培训不到位，对事故发生负有领导责任。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）的有关规定，建议由湖北省黄冈市有关职能部门给予其相应的处罚。
2、郭波，湖北明珠运输集团有限公司副总经理，分管生产运营安全工作。在该起事故中一是对车辆GPS管控不到位，没有及时发现事故车辆脱离GPS监控，造成事故车辆长时间脱管并违规超速以及在凌晨2点至5点营运；二是对驾驶员的安全教育培训不到位，对事故车辆和人员管理不到位负有主要领导责任。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，建议由湖北省黄冈市有关职能部门给予其相应的处罚。
3、石青春，湖北明珠运输集团有限公司安全运调科科长，在该起事故中一是对车辆GPS管控不到位，没有及时发现事故车辆脱离GPS监控，造成事故车辆长时间脱管并违规超速以及在凌晨2点至5点营运；二是对驾驶员的安全教育培训不到位，对事故车辆和人员管理不到位负有责任。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，建议由湖北省黄冈市有关职能部门给予其相应的处罚。
4、袁鑫，鄂J53818大型卧铺客车驾驶员，违反规定在凌晨2点至5点驾驶制动不合格的营运车辆在高速公路限速路段超速行驶过程中操作不当，导致车辆失控侧翻，对事故发生负全部责任。鉴于已在事故中死亡，免于追究责任。
对何刘刚、郭波、石青春的处理，建议由韶关市政府转请湖北省黄冈市政府督促落实。
（三）交通监管部门责任
韶关市公安局交通警察支队高速公路一大队事发当日值班巡逻交警执行公务正常，无违法违纪行为，对事故发生不承担责任。
目前，善后工作正在有序进行中。
五、事故防范和整改措施建议
这起事故造成了重大的人员伤亡和经济损失,教训十分深刻,反映出运输公司的安全管理薄弱，对营运车辆的安全检查和上路管控不到位；驾驶员交通安全意识淡薄，违规驾驶营运车辆，导致事故发生。为了吸取事故教训，防止同类事故再次发生,提出如下防范措施和整改建议:
湖北明珠运输集团有限公司要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，切实加强客运车辆的安全管理。企业要及时完善各项安全生产规章制度，认真落实国务院关于加强道路交通安全工作的文件要求和相关法律法规规定，加大对从业人员的安全教育和培训力度，切实加强车辆的安全管理，加强对营运车辆的技术状况、运营状况等日常检查，从根本上消除道路交通运输安全隐患。
广东省路桥建设发展有限公司广韶分公司要全面排查辖区道路存在的安全隐患，及时采取有效手段处理隧道湿滑现象。科学合理调控隧道灯光，在需要安装路灯的路段加装路灯，增设提示牌、警示灯和电子显示屏，做好事前道路信息提示。
道路交通运输企业要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，及时完善各项安全生产规章制度，认真落实国务院关于加强道路交通安全工作的文件要求和相关法律法规规定，切实加强对车辆的安全管理，加强对营运车辆的技术状况、运营状况等日常检查，从根本上消除道路交通运输安全隐患。
交通运输部门、公安交管部门要坚持预防道路交通事故从源头抓起，对本辖区内道路运输企业开展全面、彻底的排查，最大限度的消除安全隐患；加强从业人员的安全教育和培训，提高道路运输企业的本质安全。加大道路交通运输的监管力度，切实用事故教训推动安全生产工作，防范和遏制同类事故的再次发生。
