广州至乐昌高速公路T15标浈江特大桥“4·18”高空坠落瞒报事故调查报告

   2014年4月18日14时左右，韶关市浈江区十里亭镇腊石村境内广州至乐昌高速公路T15标（以下简称T15标）浈江特大桥发生一起生产安全事故。福清市东楠建设工程有限公司工人李庆云在浈江特大桥主桥右幅16#墩墩柱预埋钢板涂刷防锈漆作业时，从距地面20多米的高空坠落，经送医院抢救无效当天死亡，事故造成直接经济损失约1万元。

6月5日，市安监局接到群众举报，反映福清市东楠建设工程有限公司发生了一起1人死亡的生产安全事故，并对该事故进行瞒报。市安监局立即组织相关人员到现场核查了解情况。经查，福清市东楠建设工程有限公司在4月18日确实发生了一起1人死亡的生产安全事故，事故发生单位未向韶关当地有关部门上报生产安全事故和人员伤亡情况。

对该起事故，韶关市政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）及《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第42号）有关规定，市政府成立了由市政府安委办主任为组长的广州至乐昌高速公路T15标浈江特大桥“4·18”高空坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。按照相关规定，事故调查组成员由市安监局、市交通运输局、市公安局、市总工会及浈江区人民政府等有关人员组成，并邀请韶关市人民检察院派员参加。事故调查组对该事故进行全面调查取证，在查明事故原因，对事故做出认定的基础上，对有关责任单位、有关责任人提出处理建议，并就如何吸取事故教训提出了防范措施及整改意见。现将有关情况报告如下：

一、  事故发生单位及项目工程概况

T15标浈江特大桥施工由福清市东楠建设工程有限公司施工，该公司类型：有限责任公司；注册地：福建省福清市；法定代表人：任德细；注册资本：壹仟捌佰捌拾捌万圆整；注册号：350181100007478；经营范围：房屋建筑工程施工、土石方工程施工、市政公用工程施工、装修装饰工程施工、劳务分包施工。（凭资质经营）。

浈江特大桥位于浈江区十里亭镇腊石村境内。该桥全长1127.2米，跨越X848线、浈江航道、G323线和光缆，桥位处为浈江VⅡ级航道，净空要求为58×4.5米，设计水位为65.52米，最高航道水位为60.544米。主桥上部构造为两幅（42.5+75+42.5）m预应力混凝土连续钢构。箱梁断面采用单箱单室，根部梁高4.78m, 跨中梁高2.0m,顶板厚25cm,底板厚从跨中至根部由30cm变化为65cm 。箱梁高度和底板高度按2次抛物线变化。箱梁顶板横向左右幅均为12.75m,箱底宽7.0m,翼缘板臂长2.87m。主桥上部构造按全预应力混凝土设计，采用三向预应力，纵、横向预应力采用国家标准。纵向预应力束管道采用预埋塑料波纹管成孔，真空辅助压浆工艺。

二、事故发生经过

4月18日下午14点30分许，福清市东楠建设工程有限公司属下的宋跃辉部劳务队工人李庆云在浈江特大桥主桥右幅16#墩墩柱预埋钢板涂刷防锈漆作业过程中，当完成第二道防锈漆后，在距地面20多米的吊篮内等待卷扬机提升吊篮下放时，由于提升吊篮的两台卷扬机其中一台突然停止工作，另一台做下降运动，造成整个吊篮失衡倾覆，工人李庆云在作业过程中因未系安全带，从20多米高的吊篮坠落至地面。事故发生后，现场其他工人立即拨打“120”，“120”救护车到现场抢救后，将伤者李庆云送至韶关市铁路医院。18日下午16时左右，李庆云因伤势过重抢救无效死亡。死者李庆云，45岁，湖南汨罗人。事故现场救援结束后，福清市东楠建设工程有限公司立即停止了作业并撤离了所有现场作业人员。

三、事故原因分析

事故调查组经过调查取证和综合分析，确定了事故发生的直接原因和间接原因。

（一）直接原因

根据现场调查和相关施工资料分析，事故施工区浈江特大桥墩立柱及盖梁施工均达到20米以上，吊篮搭设简单，高空作业无安全网等防护设施。工人李庆云在高空作业过程中未按操作规程系安全带，卷扬机等提升设备未及时有效维护和检修。施工单位福清市东楠建设工程有限公司对施工现场存在的重大安全隐患认识不足，所采取的安全防护措施不到位，是此次高空坠落事故发生的直接原因。

（二）间接原因

福清市东楠建设工程有限公司组织机构不健全、安全生产责任落实不到位，安全管理不严，安全意识淡薄；缺乏对作业人员相应的安全教育和培训，安全管理人员无安全管理资格证书，也未进行正规的岗前培训；现场管理人员对工人违章作业不加制止，缺乏对现场施工的安全检查和隐患排查，没有认真履行安全生产监管职责，法纪意识差。

四、事故瞒报情况

经调查核实，4月18日事故发生后至6月5号韶关市安监局接到群众举报期间，福清市东楠建设工程有限公司未向韶关当地有关部门报告生产安全事故和人员伤亡情况，瞒报生产安全事故行为属实。

五、责任分析和对责任者处理建议

事故调查组通过对事故现场进行分析，并进行多方调查、取证和核实，认定该起事故是一起瞒报的一般生产安全责任事故。为了吸取教训，防止类似事故发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的有关规定，建议对事故中的相关单位、相关责任人做如下处理：

（一）相关责任单位

福清市东楠建设工程有限公司：事故发生单位。一是组织机构不健全，安全管理工作不到位，安全检查和隐患排查力度不够，没有按规定做好高空作业防护措施，对从业人员安全生产教育培训不落实，对事故发生负有主体管理责任，是本起事故发生的责任单位。二是事故发生后该公司没有按规定上报事故情况，经查证属于瞒报，对事故瞒报负全部责任。根据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第42号）第十二条第一款、第十四条第二款规定，建议由韶关市安全生产监督管理局对福清市东楠建设工程有限公司给予相应的经济处罚。

（二）相关责任人

林同钦：福清市东楠建设工程有限公司项目负责人、副总经理，对该工程项目的安全生产负全面责任。一是在桥墩刷防锈漆施工过程中，安全管理不到位，没有对现场作业人员进行安全教育培训，卷扬机设备没有及时有效检查和维修，督促、检查安全生产工作不到位；二是在事故发生后，没有按规定向当地相关部门报告事故和人员伤亡情况，瞒报事故。根据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第42号）第十三条第二项规定，建议由韶关市安全生产监督管理局对林同钦给予相应的经济处罚。

林同香：福清市东楠建设工程有限公司，专职安全员。现场安全管理不到位，没有认真履行安全监管职责，对工人违章作业、冒险作业未加制止，对设备没有及时有效检查和维修，对事故隐患没有及时采取有效措施进行整改，对事故负有责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十四条规定，建议由韶关市安全生产监督管理局对林同香给予相应的经济处罚。

朱锦明: T15标项目部副经理兼第三分部经理，对第三项目分部安全生产工作全面负责，是第三项目分部安全生产第一责任人。未认真履行安全生产管理职责，督促、检查安全生产工作不到位，管理落实不到位，没有及时发现事故，对事故发生负有领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）第三十八条第一项规定，建议由韶关市安全生产监督管理局对朱锦明给予相应的经济处罚，根据干部管理权限，并责成T15标项目部给予其相应的行政处分。

胡林: T15标项目部安全总监，具体负责T15标项目部的安全生产工作。现场安全管理不到位，没有认真履行安全监管职责，对工人违章作业、冒险作业未加制止，对设备没有及时有效检查和维修；对事故隐患没有及时采取有效措施进行整改，对事故负有责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十四条规定，建议由韶关市安全生产监督管理局对胡林给予相应的经济处罚。根据干部管理权限，责成T15标项目部给予其相应的行政处分。

六、整改措施和建议

这起事故不仅造成了人员伤亡和经济损失，而且事故责任单位瞒报事故，教训深刻，反映出事故责任单位安全生产管理工作不落实，管理人员责任心差，法制观念淡薄。为了深刻吸事故教训，举一反三，进一步强化安全生产管理，提出如下措施建议：

（一）福清市东楠建设工程有限公司要健全组织机构，强化内部管理，加强安全生产教育培训，切实提高各级人员安全责任意识，严格执行国家有关安全生产法律法规和行业规定。要调整充实项目安全管理人员，切实加强施工现场安全管理。

（二）福清市东楠建设工程有限公司要严把从业人员资质和技术能力关，特别是特种作业人员必须参加相应的安全培训，经考核合格后持证上岗。

（三）福清市东楠建设工程有限公司要将本起事故及相关责任人责任追究情况在全公司范围内进行通报，开展全员性典型事故案例教育，教育员工举一反三，吸取教训，进一步增强全体员工的安全意识和法制观念。

（四）T15标项目部要深刻吸取教训，切实加强安全管理，进一步建立健全安全生产管理制度，严把劳务分包关，落实各项施工安全技术措施，规范施工程序。要迅速在全标段开展一次安全生产专项整治行动，全面排查隐患，采取有效措施，对排查发现的安全隐患进行彻底整治，确保各项安全管理措施落实到位，严防类似事故再次发生。整改落实情况要及时报送韶关市、浈江区两级安全生产监督管理部门。