韶关市仁化县狮井石灰窑“3•4”中毒
较大事故调查报告
2016年3月4日14时50分许，仁化县狮井石灰销售部石灰窑点火焙烧平整作业和施救过程中发生一起较大一氧化碳中毒事故，造成4人死亡，1人受伤。
事故发生后，韶关市委、市政府及时组织有关部门，积极开展抢救和善后处理工作。为全面查明事故原因，做好事故处理及结案工作，市政府成立了以市委常委、常务副市长陈波同志为组长，市监察局、公安局、安监局、总工会及仁化县政府等有关单位人员为成员，并邀请韶关市人民检察院派员参加的韶关市仁化县狮井石灰窑“3•4”中毒较大事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组聘请了安全工程、机电、危化及检测救援等领域的5名专家，组成事故技术鉴定组，对该事故进行技术鉴定分析。
事故调查组按照“四不放过” 和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、现场勘测、技术鉴定、查阅资料和综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员责任追究和事故防范措施的建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
仁化县狮井石灰销售部成立于1986年，位于仁化县丹霞街道狮井村狮门石，占地面积5亩，最初由狮井村集体经营，1998年开始由李X英经营，属个体工商户，营业执照注册号：44022460004XXXX，经营范围为生产、销售石灰、包灰（不含开采）。事故发生前有从业人员6人，其中：李X英负责销售部全面工作；李X红（与李X英为姐弟关系）负责生产安全、派工、开起重设备；袁X源负责下料；梁X生负责出石灰、协助袁X源下料；古泽X（与李X英为夫妻关系）负责采购、销售；罗X彪负责开铲车。
狮井石灰销售部石灰的生产工艺为购置的20-30cm石灰石粒加一定比例的燃煤放入机立窑煅烧，生产的石灰不经破碎直接出货，项目使用我国石灰产业协会推广的节能环保型机立窑生产，生产工艺及产品不属于《产业结构调整指导目录（2011年本）》及《广东省产业机构调整指导目录（2007年本）》中的限制类及淘汰类。其生产设备包括：节能环保型机立窑、皮带输送机、中间料斗、提升机、起重机、溜槽、风机、鄂式破碎机、铲车、挖机等，其中机立窑高17米，上进料口直径2.4米，中部直径4米，底层直径2.2米。原材料石灰石、煤炭从外地购买。
2009年11月，狮井石灰销售部委托韶关市环境保护科学技术研究院，编制完成了《仁化县狮井石灰销售部年产10000吨石灰项目建设项目环境影响报告表》，同年12月，项目建设获县环保局审批同意。2013年12月，该销售部首次申领了《广东省污染物排放许可证》。2014年6月，该销售部换发了《广东省污染物排放许可证》，编号：440224201330XXXX，并列入了环保部门日常监管范围。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2016年1月上旬，狮井石灰销售部对石灰窑进行停产维修，至2月29日完成维修工作。3月1日，石灰窑开始下料，3月4日上午11点半开始点火生产。点火时原料加至离窑底部约13.5米，距离窑顶出口约3.5米。中午12时左右收工前工人吊了一斗煤放置在窑顶部，然后去就餐休息。14时左右，工人开始工作，因中午下班前放置的煤没有处置，下午一上班，梁X生、李X红、袁X源直接上了窑顶开始作业。
14时50分左右，正在原料堆场从事铲车作业的罗X彪，发现窑顶部上作业的3人已有较长时间没有放料斗下来装料，觉得异常，立即上窑顶部查看，发现3人晕倒在窑内，立即电话告知古泽X。古泽X拨打110、119电话报案并快速跑到石灰窑顶部，随后李X英拿着几条湿毛巾和古伟X（古泽X的弟弟，非狮井石灰销售部员工）陆续跑到石灰窑顶部，古泽X和罗X彪两人商量用湿毛巾包住脸部通过竹梯进入窑内，再用吊篮把3个人救上来，罗X彪沿竹梯先下，古泽X跟在罗X彪后面，古泽X看到罗X彪又晕倒后，就立即沿竹梯爬上窑顶，并把迷糊中爬入吊篮的罗X彪吊上来。仁化县公安局110指挥中心15时03分接到报警后，立即指令建设路派出所出警处置，同时通知120急救中心、县消防大队共同前往处置。15时12分左右，仁化县人民医院救护车到达石灰窑中部平台，古泽X和古伟X将罗X彪从石灰窑顶部抬到救护车，而就在此过程中，狮井石灰销售部经营者李X英救人心切，用湿毛巾包住脸部单独下窑施救，李X英下窑后也晕倒在窑内。15时15分左右, 出警民警和消防救援队员到达现场，消防救援队员佩带空气呼吸器进入窑内救援，15时25分左右，消防救援队员将窑内4名受困人员全部救出，并抬到120急救中心救护车，紧急送往县人民医院抢救。其中李X英、梁X生和袁X源于当天下午经抢救无效死亡，李X红于次日(3月5日)上午8时左右经抢救无效死亡，罗X彪经抢救，现身体状况已恢复正常。
（二）事故救援情况
事故发生后，韶关市委、市政府高度重视，韶关市委书记江凌、市长骆蔚峰对事故立即作出指示：“要全力抢救伤病员，安抚好家属的情绪，做好事故善后工作，并尽快查明事故原因，避免类似事故的再次发生”。市委常委、常务副市长陈波同志接报后立即带领安监局等部门负责同志赶赴仁化事故现场和医院，现场指挥救援以及督促伤病员的救治工作。仁化县召开紧急会议，启动了应急处置工作预案，成立了由县长任组长、常务副县长任执行组长、县党政有关领导任副组长的韶关市仁化县狮井石灰窑“3•4”中毒较大事故应急处置工作领导小组，明确分工要求，加强沟通协作，积极主动地开展各项处置工作。市、县有关领导在协调医疗机构组织得力的医疗专家，全力以赴抢救伤员的同时，组织相关人员，深入到死者家中进行慰问，积极做好死者家属安抚等善后工作。事发当地社会秩序平稳，应急救援及善后工作有序进行，死伤人员的赔偿问题已协商解决。
（三）死伤人员基本情况
1、死亡人员基本情况
李X英，女，51岁，身份证号：4402241965XXXXXXXX，营业执照登记经营者，负责狮井石灰销售部全面工作；
李X红，男，43岁，身份证号：4414251973XXXXXXXX，与李X英为姐弟关系，负责生产安全、派工、开起重设备；
袁X源，男，48岁，身份证号：4414251968XXXXXXXX，负责下料；
梁X生，男，38岁，身份证号：4402241978XXXXXXXX，负责出石灰、协助袁X源下料。
2、受伤人员基本情况
罗X彪，男，47岁，身份证号：4402241969XXXXXXXX，负责开铲车。
三、事故原因及事故性质
事故调查组在事故技术鉴定组的《仁化县“3•4”狮井石灰销售部中毒事故技术鉴定报告》的基础上，通过对事故现场勘验、对事故有关人员进行询问、查阅相关资料，综合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
梁X生、袁X源、李X红三人未采取有效防护措施，违反狮井石灰厂“严禁人员上落石灰窑内作业生产”的制度，先后进入一氧化碳浓度超标的石灰窑内作业（施救），因吸入过量一氧化碳引起一氧化碳严重中毒；罗X彪、李X英二人救人心切，先后进入一氧化碳浓度超标的石灰窑内救人，未使用有效的防护用品，只采用湿毛巾包住脸部的防护措施，未能有效阻止一氧化碳吸入，造成一氧化碳严重中毒。
（二）间接原因
1、事故发生责任单位仁化县狮井石灰销售部的作业场所管理混乱，安全生产投入不足，对存在有害气体的作业环境安全防范措施不力；安全管理制度不落实，安全教育培训不到位，应急救援常识缺失，导致事故的发生。
2、仁化县丹霞街道安全生产监督管理站对仁化县狮井石灰销售部进行的安全生产检查不到位、不深入，未发现该单位管理混乱、安全管理制度不落实、应急救援常识缺失等问题。仁化县安全生产监督管理局对丹霞街道办履行安全生产监督管理职责指导协调、监督检查不到位。
（三）事故性质
经调查认定，韶关市仁化县狮井石灰窑“3•4”中毒较大事故是一起责任事故。
四、对责任单位和相关责任人员的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）、《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等相关法律、法规的规定，按照事故调查“四不放过”原则，事故调查组建议对事故责任单位和相关责任人作如下处理：
（一）事故责任单位
韶关市仁化县狮井石灰销售部安全责任不明确，安全管理制度不落实，安全生产投入不足，员工安全教育培训不到位，应急救援常识缺失，对有害气体安全防范意识不够，防范措施不足，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，建议由韶关市安全生产监督管理局依法对其予以处罚。
（二）事故发生单位相关责任人
李X英，仁化县狮井石灰销售部经营者，负责企业全面工作。没有认真履行企业安全生产第一责任人的责任，企业安全责任不明确，安全管理制度不落实，员工安全教育培训不到位，对有害气体安全防范意识不够，应急救援不当，在无有效防护措施的情况下，盲目进入一氧化碳浓度超标的石灰窑内施救，对事故发生负有责任。鉴于其本人在事故中死亡，建议不再追究责任。
李X红，负责企业生产过程中的安全管理。一是在无有效防护措施的情况下，违规进入一氧化碳浓度超标的石灰窑内作业（施救），对事故发生负有直接责任；二是没有履行安全生产管理职责，企业员工安全教育培训不到位，对有害气体安全防范意识不够，致使员工违规进入窑内作业，引发事故。鉴于其本人在事故中死亡，建议不再追究责任。
袁X源，负责下料。对有害气体安全防范意识不够，在无有效防护措施的情况下，违规进入一氧化碳浓度超标的石灰窑内作业（施救），对事故发生负有责任。鉴于其本人在事故中死亡，建议不再追究责任。
梁X生，负责出石灰、协助袁X源下料。对有害气体安全防范意识不够，在无有效防护措施的情况下，违规进入一氧化碳浓度超标的石灰窑内作业（施救），对事故发生负有责任。鉴于其本人在事故中死亡，建议不再追究责任。
（三）监管部门相关责任
1、仁化县丹霞街道安全生产监督管理站于2015年2月10日对韶关市仁化县狮井石灰销售部进行了安全生产检查，但不到位、不深入，未发现该单位管理混乱、安全管理制度不落实、应急救援常识缺失等问题，对事故发生负有监管责任。
2、仁化县安全生产监督管理局对丹霞街道办履行安全生产监督管理职责指导协调、监督检查不到位，对事故发生负有监管责任。
3、仁化县环境监测站按仁化县环境保护局的要求分别于2014年4月24日、2015年6月19日和2015年12月30日对仁化县狮井石灰销售部做了《监测报告》，仁化县环境保护局现场监察正常，对事故发生不负有监管责任。
（四）监管部门相关责任人
1、建议给予政纪处分人员
邹XX，仁化县丹霞街道办事处安监站站长（事业单位工作人员，执行九级岗位工资），对石灰销售部安全生产工作检查不到位、不深入，未发现该单位管理混乱、安全管理制度不落实、应急救援常识缺失等问题，对生产安全事故防范不力，对事故发生负有监管方面的直接责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和《广东省安全生产管理条例》等相关规定，建议由仁化县监察局立案给予其警告处分。
冯XX，仁化县丹霞街道办事处分管安全生产工作的副主任（公务员，副科），对辖区内安全生产工作宣传教育、监督检查不到位，对生产安全事故防范不力，对事故发生负有监管方面的主要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和《广东省安全生产管理条例》等相关规定，建议由仁化县监察局立案给予其行政警告处分。
2、建议给予诫勉谈话的人员
连XX，中共仁化县丹霞街道办事处党工委书记、人大工委主任，对辖区内安全生产工作宣传教育、指导协调、监督检查不到位，对生产安全事故防范不力，根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》和《中共广东省委办公厅广东省人民政府办公厅关于完善安全生产责任体系的通知》的有关规定，建议由仁化县监察局对其诫勉谈话。
王XX，中共仁化县丹霞街道办事处党工委副书记、街道办主任，对辖区内安全生产工作宣传教育培训、指导协调、监督检查不到位，对生产安全事故防范不力，根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》和《中共广东省委办公厅广东省人民政府办公厅关于完善安全生产责任体系的通知》的有关规定，建议由仁化县监察局对其诫勉谈话。
钟XX，仁化县安全生产监督管理局副局长，分管安监二股，对丹霞街道办履行安全生产监督管理职责指导协调、监督检查不到位，根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》的有关规定，建议由仁化县监察局对其诫勉谈话。
李X，仁化县安全生产监督管理局安监二股股长，对丹霞街道办履行安全生产监督管理职责指导协调、监督检查不到位，根据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》的有关规定，建议由仁化县监察局对其诫勉谈话。
五、整改措施和建议
这起事故造成了人员伤亡和经济损失，教训十分深刻，反映出企业的生产安全管理工作不到位，员工的安全生产意识不足等方面的问题。为了深刻吸取这次事故教训，举一反三，引以为戒，防止类似事故的再次发生，提出如下防范措施和整改建议:
（一）仁化县两级政府及各行业主管部门要加强小微企业的安全生产监督管理，督促企业落实安全生产主体责任，健全和完善安全生产管理制度和岗位操作规程；提高对生产过程中危险因素的安全防范意识，加强生产工艺和设备设施的技术改进，改善作业环境，提高企业安全生产管理水平。
（二）生产经营单位要从这起事故中吸取深刻教训，落实安全生产主体责任，建立健全安全生产制度，加强安全教育培训考核；加大安全生产保障投入，为工人配备符合标准的防护用具；制定事故应急救援预案，有针对性、有计划地开展应急救援演练工作，提高员工的安全意识和应急救援水平，防范类似事故的再次发生。
（三）仁化县狮井石灰销售部必须按照相关设计要求对机立窑进行施工改造；严格落实安全生产管理制度；按照国家安全生产有关法律、法规、标准，完善作业场所相关安全设施和应急救援设施。
（四）全市各地要深刻吸取仁化县狮井石灰窑“3•4”中毒较大事故教训，进一步提高对生产过程中产生的危险有害气体危险性的认识。扎实开展专项整治工作，加大行政监管执法检查力度，对存在非法违法、违规违章行为的企业，进行集中打击和整治，严防较大以上生产安全事故的发生。
