一、《细则》出台背景
《韶关市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（试行）》（韶府规〔2022〕19号）三年有效期即将届满，按规定需重新修订。为进一步健全门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据《广东省人民政府办公厅关于延长〈广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉有效期的通知》（粤办函〔2024〕334号）等有关文件规定，结合我市实际情况，需对《韶关市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（试行）》进行调整。出台《韶关市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称“细则”）是贯彻落实国家和省关于进一步深化医疗保障制度改革的工作要求，对完善我市门诊共济保障政策、优化待遇保障水平具有重要意义。
二、政策依据
（一）《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）
（二）《广东省人民政府办公厅关于延长〈广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉有效期的通知》（粤办函〔2024〕334号）
（三）《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》（粤医保规〔2024〕9号）
（四）《广东省医疗保障局关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》（粤医保发〔2025〕16号）
三、主要内容
《实施细则》具体分为五章，第一章是总则、第二章是门诊共济保障待遇、第三章是个人账户、第四章是管理服务、第五章是附则。其中的主要修订内容说明如下：
（一）调整年度最高支付限额。年度最高支付限额由每人2000元调整为2300元，其中：一级及以下医疗机构年度最高支付限额为每人1300元；二级、三级医疗机构年度最高支付限额合计为每人1000元。
（二）改革支付方式。普通门诊统筹实行医保基金总额预算下按人头付费为主、按项目付费为辅的医保支付方式，其中：一级及以下医疗机构实行按人头付费，付费标准为按签约人头300元/人；二级、三级医疗机构暂实行按项目付费，逐步推进按人头付费改革。
（三）扩大个人账户共济使用范围。将个人账户共济范围由配偶、父母、子女扩大至近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）。
（四）建立零报销激励机制。参保人员在一个医保年度内未发生普通门诊统筹报销的，下一个医保年度普通门诊统筹支付比例在第四条规定的基础上提高5个百分点，不累加。当参保人员发生普通门诊统筹报销后，下一个医保年度恢复第四条规定的支付比例。
（五）调整门诊选点规定。将“参保人员可选定一级及以下医疗机构、二级医疗机构和三级医疗机构各一家作为本人普通门诊定点医疗机构”修改为：“参保人员选择医疗机构的数量一共不超过3家，其中：在一级及以下医疗机构中选1家,在二级、三级医疗机构中可任选2家（其中三级甲等综合医疗机构不超过1家）”。
（六）调整部分医疗机构支付比例。将一级及以下医疗机构支付比例降低5个百分点，二级、三级医疗机构保持不变。
