一、《细则》出台背景
《韶关市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（试行）》（韶府规〔2022〕19号）三年有效期即将届满，按规定需重新修订。为进一步健全门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据《广东省人民政府办公厅关于延长〈广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉有效期的通知》（粤办函〔2024〕334号）等有关文件规定，结合我市实际情况，需对《韶关市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（试行）》进行调整。出台《韶关市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称“细则”）是贯彻落实国家和省关于进一步深化医疗保障制度改革的工作要求，对完善我市门诊共济保障政策、优化待遇保障水平具有重要意义。
二、政策依据
（一）《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）
（二）《广东省人民政府办公厅关于延长〈广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉有效期的通知》（粤办函〔2024〕334号）
（三）《广东省医疗保障局关于贯彻落实基本医疗保险参保长效机制的通知》（粤医保规〔2024〕9号）
（四）《广东省医疗保障局关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》（粤医保发〔2025〕16号）
三、主要内容
《实施细则》具体分为五章，第一章是总则、第二章是门诊共济保障待遇、第三章是个人账户、第四章是管理服务、第五章是附则。其中的主要修订内容说明如下：
（一）调整年度最高支付限额。年度最高支付限额由每人2000元调整为2300元，其中：一级及以下医疗机构年度最高支付限额为每人1300元；二级、三级医疗机构年度最高支付限额合计为每人1000元。
（二）改革支付方式。普通门诊统筹实行医保基金总额预算下按人头付费为主、按项目付费为辅的医保支付方式，其中：一级及以下医疗机构实行按人头付费，付费标准为按签约人头300元/人；二级、三级医疗机构暂实行按项目付费，逐步推进按人头付费改革。
（三）扩大个人账户共济使用范围。将个人账户共济范围由配偶、父母、子女扩大至近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）。
（四）建立零报销激励机制。参保人员在一个医保年度内未发生普通门诊统筹报销的，下一个医保年度普通门诊统筹支付比例在第四条规定的基础上提高5个百分点，不累加。当参保人员发生普通门诊统筹报销后，下一个医保年度恢复第四条规定的支付比例。
（五）调整门诊选点规定。将“参保人员可选定一级及以下医疗机构、二级医疗机构和三级医疗机构各一家作为本人普通门诊定点医疗机构”修改为：“参保人员选择医疗机构的数量一共不超过3家，其中：在一级及以下医疗机构中选1家,在二级、三级医疗机构中可任选2家（其中三级甲等综合医疗机构不超过1家）”。
（六）调整部分医疗机构支付比例。将一级及以下医疗机构支付比例降低5个百分点，二级、三级医疗机构保持不变。
四、主要目标任务
职工基本医疗保险门诊共济保障机制的主要目标任务，旨在通过改革和优化医保制度，提升门诊医疗费用的保障水平，减轻参保人员负担，并促进医保基金的高效利用。
（一）增强门诊共济保障功能。一是扩大保障范围，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。二是优化支付结构，科学设定年度最高支付限额，确保保障水平与医保基金承受能力相匹配。三是倾斜退休人员待遇，在支付比例上对退休人员给予适当倾斜，体现对老年群体的关怀，确保制度公平性。
（二）改革职工医保个人账户制度。一是实现家庭共济使用，允许个人账户资金在配偶、父母、子女及近亲属间共济使用，解决“有病不够花，没病用不了”的问题，提升账户资金使用效率。二是保持退休人员政策稳定，累计缴费年限达到我市最低缴费年限的退休人员继续享受不缴费的待遇，维护政策连续性，避免改革对老年群体造成冲击。
（三）减轻参保人员医疗费用负担。一是降低自付比例，通过统筹基金支付普通门诊费用，直接减少参保人门诊就医时的现金支出，尤其对常见病和多发病患者提供实质性帮助。二是遏制不合理医疗行为，门诊费用报销机制减少“挂床住院”等现象，优化医疗资源配置，同时缓解大医院住院压力，提升整体医疗服务效率。
五、常见问题解答
问题1：什么是门诊共济保障机制？
门诊共济保障机制是职工医保的一项改革，旨在将普通门诊费用从个人账户支付转向医保统筹基金报销与个人账户支付相结合的模式。通过调整个人账户结构，增强基金互助共济能力，解决“健康人群账户闲置、患病群体资金不足”的问题。
问题2：个人账户的划入方法和划入水平是怎样的?
在职职工:个人缴费（本人参保缴费月基数的2%）全部划入本人个人账户。
灵活就业人员:参照用人单位和职工缴费标准按7.5%缴纳的，以缴费工资总额的2%划入本人个人账户。按照本人申报工资总额缴费参加单建统筹职工医保的，不设置个人账户。
失业人员:以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数,从统筹基金中按2%划入本人个人账户。
退休职工（达到法定退休年龄且累计缴费年限达到职工医保的最低缴费年限）：1.以本市职工身份（含参照用人单位和职工缴费标准参加统账结合职工医保的灵活就业人员，下同）参保累计达到职工医保规定的最低缴费年限的参保人员，按2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%划入本人个人账户；2.以本市职工身份参保累计满10年的，按上述标准的50%划入本人个人账户；3.以本市职工身份参保累计不满10年的，不享受个人账户待遇。
问题3:门诊费用如何报销？
我市职工医保普通门诊统筹不设起付标准；在职职工在一级及以下医疗卫生机构支付比例为80%，二级医疗卫生机构支付比例为70%，三级医疗卫生机构支付比例为50%，退休人员在同级别医疗机构支付比例提高5%；年度最高支付限额为每人2300元，其中：一级及以下医疗机构年度最高支付限额为每人1300元，二级、三级医疗机构年度最高支付限额合计为每人1000元。
问题4：个人账户如何使用？
个人账户可用于支付参保人员本人及其近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；近亲属参加居民医保等的个人缴费；参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；其他符合国家、省规定的费用。同时强调，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
