为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度,提高城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保居民普通门诊统筹待遇水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《韶关市基本医疗保险实施办法》（韶府规〔2022〕18号）等文件规定，我局草拟了《韶关市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》（以下简称《办法》），现就有关内容解读如下：
一、《办法》修订的必要性
修订我市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹政策已列入我局2022年度规范性文件修订计划。一是《韶关市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》（韶人社规﹝2018﹞1号）有效期将届满，按规定重新修订。二是根据近年来国家和省、市完善补充医疗保险制度的有关规定，一些新的内容需要在新《办法》中进行体现。三是根据当前经济社会的发展，需要与时俱进地进行修订，以进一步保障参保人员的合法权益。
二、主要目标任务
通过建立普通门诊统筹机制，实现“保基本、强基层、建机制”的医改要求，重点保障城乡居民负担较重的门诊多发病、慢性病，引导患者基层首诊、分级诊疗，提高医保基金使用效率。
三、政策依据
（一）《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）
（二）《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）
（三）《广东省医疗保障局关于印发广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（粤医保规〔2021〕1号）
（四）《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）
（五）《韶关市基本医疗保险实施办法》（韶府规﹝2022﹞18号）
四、主要内容
《办法》共有16 条。包括制定依据、遵循原则、适用范围、部门职责、账户管理、定点管理、筹资标准、支付范围和支付标准、结算管理、协议管理、违规处理、调整权限实施时间等内容。
五、前后政策差异
（一）调整了普通门诊统筹的分配模式。普通门诊统筹金筹集由“基层医疗机构30元/人·年和卫生站20元/人·年分别结算”调整为“普通门诊统筹金筹集为基层医疗卫生机构50元/人·年，将村卫生站签约的门诊统筹费金额合计预拨给一体化建设的卫生院（包括社区卫生服务中心），由卫生院按照工作完成量与卫生站结算”。
（二）调整了新生儿参保享受待遇时限。出生6个月内参加居民医保的新生儿，其出生到参保前所发生的普通门诊医疗费用纳入门诊统筹支付范围，按规定给予支付。
（三）调整了普通门诊统筹定点医疗机构选点方式。参保人需在居住地选择当地定点医疗机构才可以享受门诊统筹待遇，选点可通过线上线下两种方式进行。方法一：参保人在微信“粤医保”小程序上，按操作提示完成医保电子凭证的激活，点击“门诊选点登记”进行选点。方法二：参保人可携带身份证、社保卡等有效身份证件前往我市各定点医疗机构人工窗口进行选点。
六、常见问题解答
问题1：哪些人可以享受普通门诊统筹待遇?
全市范围内参加城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的居民。
问题2：如何变更选定的门诊统筹定点医疗机构?
参保居民确因居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向当地医疗保障经办机构或指定定点医疗机构申请办理变更手续。
问题3：参保居民普通门诊如何就医、结算?
参保居民可凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证等到约定医疗机构就医。医疗机构要认真核实参保居民身份，将就医信息及时录入报销管理系统上传至医疗保障经办机构。
问题4：新生儿参保后，待遇享受期从什么时候算起?
一是出生6个月内参加居民医保的新生儿，待遇享受期为出生当天起至当年度12月31日止，其出生到参保前所发生的普通门诊医疗费用纳入门诊统筹支付范围，按规定给予支付。
二是出生6个月后参加居民医保的新生儿，待遇享受期为缴费次月起至当年度12月31日，其出生到参保前所发生的普通门诊医疗费用不纳入门诊统筹支付范围。
