为回应社会关切，把握门诊共济政策的贯彻落实情况，全面评估政策调整实施后个人账户医保基金管理使用的动向，韶关市医疗保障局于2023年12月中旬对辖区内开展门诊业务的185家定点医疗机构进行门诊共济政策执行情况专项检查。市县两级医保机关分别组队，同步开展。
检查前，市医保局召开了检前专题业务培训，就门诊共济保障机制实施的政策背景、保障范围、支付比例和风险管控等再次进行解读，进一步强化检查人员的专业素质。针对门诊共济政策实施情况现场检查方式方法进行了专题讨论，深入探讨人、卡、药、资金以及信息管理等方面的事项，进一步理清检查人员的工作思路。制定并印发专项检查工作方案，明确检查对象、检查时间、检查范围以及具体的工作要求，进一步统一全市专项检查工作细节。同时，各县（市、区）在检查前组织定点医疗机构开展一轮专题警示教育和自查自纠，要求就自查发现的问题主动退回违规医保资金，进一步提升医疗机构依法诊疗收费服务意识，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的绿色医保生态。
现场检查过程中，检查组重点关注诊疗频次密、单次门诊统筹结算费用高，频繁跨县（市、区）刷医保个账、结伙就医购药、无指征开具大量和多类药品，诊断与处方不符等异常情况，全面了解医疗机构在门诊共济政策实施后的具体想法和做法，以及门诊医保费用的波动情况，分析数据的真实性和准确性，为政策实施评估和基金监管提供第一手材料。
检查发现部分医疗机构不重视医保政策法规的学习,不组织学习培训,对现行政策法规不了解、不熟悉；不重视自身内部的规范管理，制定的规章制度形同虚设,没人跟踪落实;不重视门诊统筹医保基金的合理使用，把统筹报销额度当作福利，尽量满足病人的需求,甚至为了冲年底业绩，将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入结算。同时，检查还发现部分医疗机构存在重复收费、串换收费、过度诊疗、过度用药等问题，涉及医保基金近200万元。针对检查发现问题，市医保局约谈了部分医疗机构负责人，责令相关定点医疗机构对违规行为立行立改。
敏感的时期做重要的事情，关键的时刻把准工作的思路和方法。门诊共济政策实施是一个社会热点。建立健全门诊共济保障机制，目的是提高基金使用效率，减轻参保人员看病就医负担，实现制度更加公平更可持续。针对检查的情况，市医保局将深入探讨门诊共济政策实施出现的问题，教育引导两定机构学法规、学制度，主动规范医药服务行为，严格遵守服务协议要求，合理合规使用职工基本医疗保险门诊共济基金，防范违规行为发生。同时，认真总结本次检查的经验教训，进一步优化门诊共济政策实施的思路和方法；通过以检代训提升监管队伍水平，不断加大医保基金监督检查力度，保障医保基金使用合法合规；加强政策宣传教育，引导参保人理性就医购药。
