2023年，韶关市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入贯彻习近平法治思想和习近平总书记对广东系列重要讲话、重要指示精神，坚持党的领导，坚持依法行政，坚持全面依法履职，扎实完成《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》各项任务要求，全面推动韶关医保领域法治政府建设取得新进展、新成效。现将有关情况报告如下：
一、坚持党的全面领导，确保法治政府建设正确方向
（一）深入学习贯彻党的二十大精神。局党组始终坚持把学习贯彻党的二十大精神作为重要政治任务和重大政治责任来抓，坚持深入学习贯彻党的二十大精神，列入党组会议、党组理论学习中心组会议、“三会一课”专题学习，以及纳入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育理论学习。根据“坚持全面依法治国，推进法治中国建设”重大决策部署要求，始终坚持全面依法治国正确方向，系统把握全面依法治国主要任务，进一步加大依法治理力度，加强基金监管制度建设，建立健全医疗保障基金监管体系，强化基金监管能力建设，发挥社会监督力量，多措并举保障基金安全，守好人民群众“保命线”“救命钱”。
（二）深入学习贯彻习近平法治思想。以主题教育为契机，组织全市医保系统党员干部开展习近平法治思想专题学习，全面提高干部依法行政能力和水平。一是加强顶层设计。印发《韶关市2023年医疗保障基金监管工作方案》，通过行政、经办和第三方力量，落实对定点医药机构日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。二是健全医保监管体系。强化智能监控，加强社会监督，联动多部门综合监管，共同开展联合检查、联合执法、行刑衔接、行纪衔接等多项工作，形成监管合力。三是完善相关制度建设。成立行政处罚案件管理工作领导小组，印发了《韶关市医疗保障局行政处罚案件管理工作规定（试行）》《韶关市医疗保障局“三重一大”事项集体决策制度（修订）》《韶关市医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》、定点医药机构服务协议书（2023年版）、医药机构医疗保障定点管理经办规程等。
（三）切实履行医保法治建设第一责任人责任。局主要负责同志担任局法治建设工作领导小组组长，认真履行党政主要负责人推进法治建设第一责任人职责，召开局法治建设工作领导小组会议，明确法治工作职责，统筹谋划年度法治政府建设各项工作，定期梳理总结重点工作任务落实情况，切实做到年初有部署，年中有督促，年终有总结。2023年，共召开19次局党组会议，在会上定期听取法治建设有关工作汇报，及时研究解决有关重大问题。推动法治建设工作与业务工作同部署、同落实，确保法治政府建设各项要求同医保业务工作实现高度融合，为医保领域改革提供法治支撑和保障。
二、落实我市2023年全面依法治市和依法行政工作
（一）规范管理，全面推进依法行政工作。一是严格规范性文件管理。坚持完善规范性文件制定程序，落实合法性审查、集体讨论决定、公布备案、审查监督等流程，确保医保政策符合公平竞争要求和相关法律法规规章等规定。2023年，对《韶关市口腔种植类医疗服务价格项目价格》《韶关市单颗常规种植牙医疗服务价格调控》《韶关市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《韶关市零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《韶关市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）实施细则》《韶关市医疗救助实施细则》等6份文件的制定流程和内容进行合法性审查，并按照规范性文件程序提请市司法局合法性审查后报市政府批准印发。二是充分发挥法律顾问作用。聘请广东天行健律师事务所作为我局法律顾问单位，按规定对各类合同以及行政处罚决策进行合法性审查并提供法律审查意见，充分发挥法律顾问在重大行政决策等方面的咨询论证、审核把关作用。三是开展行政执法不规范专项整治。认真对照医疗保障行政执法工作中执法主体及执法人员不适格、处罚程序不当、选择性执法等6个方面开展自查自纠，对发现的问题建立整改台账，并做到立行立改。四是主动自觉接受人大政协监督，高度重视建议、提案办理工作，提高办理质量。全年协助办理政协提案1件，办理过程中主动与提出建议的代表委员沟通联系，提高办理工作效率和质量，代表委员满意度为100%。
（二）统筹协调，大力推进“放管服”改革。一是持续开展和规范药品、医用耗材集中带量采购，营造公平、规范、风清气正的医药流通秩序环境。二是不断健全完善“互联网+”医疗服务医保支付政策，优化医保协议管理和医保经办管理服务。三是加快推进医保经办服务标准化、规范化、便利化建设，按照“只减不增”“最少必须”原则修订实施市级清单，对门诊费用报销、生育津贴支付等11个事项子项进一步压缩本地办理时限，确保符合《社会保险经办条例》有关要求，平均办理时限压缩率为36%。四是全面推广应用“村医通”医保结算系统联网结算，医保移动支付、电子医保凭证就医全流程使用等信息化建设，持续提升医保服务“网上办”“码上办”“就近办”“自助办”水平。五是持续推进行风建设和“好差评”相关工作，明确行风建设任务目标，组织开展行风建设评议活动。
（三）健全政务信息公开制度，加强政务公开工作。及时调整韶关市医疗保障局政务公开和政府信息公开工作领导小组，依法主动公开政务信息，依托微信公众号、媒体宣传等途径，积极做好主动公开工作，重点公开本部门主管的重点领域信息、政策法规、政务服务事项、医保基金执行情况等需要公众广泛知晓或者需要公众参与决策的政府信息。2023年，通过公众号共发布各类信息343篇，政策解读47篇，向主流新闻媒体发稿39条次。结合群众关注的重点、热点问题组织局领导上线“民声热线”直播访谈1次，定期收集整理群众关切的热点问题，充分运用12345政务服务热线，高效办理工单。全年处理工单共计1466件，市民满意度为96.6%。以知识问答的形式通过网站互动栏目发布，满足广大网民咨询诉求。
（四）强化监管，加大医保重点领域违规行为执法力度。一是完善“双随机、一公开”检查、行刑衔接、欺诈骗保举报奖励、医保基金社会监督员等工作机制，进一步健全基金监管体系，营造全社会共同监管的浓厚氛围。二是印发《韶关市医疗保障局 韶关市人民检察院 韶关市公安局 韶关市财政局 韶关市卫生健康局印发关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》，聚焦检查检验、康复理疗、精神类疾病诊疗项目等重点检查领域，聚焦重点药品、耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，保持打击欺诈骗保高压态势。2023年，全市检查定点医药机构1182家，处理320家，公开曝光典型案例123例。三是依法实施行政处罚。严格落实《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》相关要求，规范行政处罚案件管理工作，对行政处罚案件进行法制审核和集体讨论。2023年，全市对定点医药机构立案实施行政处罚54宗，行政罚款1833.65万元。四是推进多部门联合执法。我局牵头联合市卫健局以及地方医保局、卫健局组成联合检查组，对两家基层卫生院进行现场检查，发现两家基层卫生院存在住院患者请假管理不规范，挂床住院情况严重的问题。依照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《韶关市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》，不予支付两院违规医保基金3.91万元，处以违规金额两倍罚款7.82万元。并将相关情况通报卫健部门，由其对相关人员进行免职或扣减绩效处理。五是落实智能监控常态化。按照《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》要求，制定《韶关市医疗保障智能审核工作指引》，全面建立智能监控制度并推进智能监控常态化，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，定期下发全市智能审核情况通报，督促落实工作责任，不断推进我市医疗保障智能审核工作。2023年，经审核确定本地医保结算违规明细数据45.25万条，异地医保结算违规数据3603条，已追回或抵扣医保基金多支付金额1903.97万元（含以前年度退款）。
（五）加强培训，提升执法人员综合能力。一是健全学法制度，充分利用局办公会、专题培训会等各种会议，传达学习出台的医保领域政策法规，充分发挥领导干部学法遵法守法用法的示范引领作用；强化学习教育，2次组织全市医疗保障基金监管培训，全市医保系统的工作分管领导和业务骨干、经办机构以及医疗机构医保相关工作人员，共计490余人参加培训，解读了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，基金监管发现典型问题清单和医保智能监管子系统工作指引等。积极参加行政执法培训，落实行政复议和行政应诉相关工作。二是积极参加市司法局举办的《中华人民共和国行政复议法》和韶关市一体化行政执法平台2.0版使用培训班，认真贯彻落实《广东省医疗保障局行政应诉和行政复议工作规定》，发挥行政复议救济主渠道作用，坚持有错必纠，依法维护申请人的合法权益。三是落实执法人员合规执法制度。严格落实行政执法人员持证上岗和资格管理制度，明确未经执法资格考试合格，不得授予执法资格，不得从事执法活动，以规范行政执法程序。2023年我局共有2名执法人员执法证件到期，重新参加广东省行政执法人员综合法律知识考试，考核合格后换发新的执法证件。
（六）积极宣传，提高全民医保法治意识。4月7日上午举办2023年医保基金监管集中宣传月活动启动仪式，在全市范围内开展以“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”为主题的集中宣传月活动。多措并举，形式多样地开展医保领域普法宣传，利用户外电子显示屏、电视开机广告、“六进”活动、“医保知识竞答”、“反欺诈云承诺”等多种方式开展政策宣传，充分发挥“韶关医保”微信公众号、南方+、抖音等线上媒体的作用，通过采取政策信息发布、系列报道等形式,积极展示打击欺诈骗保工作成果及曝光典型案例，各类媒体发布政策信息170条,刊登加强基金监管专题、系列报道27条,组织开展两定机构访谈11家,浏览微博、微信公众号达5.74万人次。认真落实“谁执法谁普法”责任制，定期在户外设置咨询点加强医疗保障相关法律法规及政策宣传，解答群众问题，教育引导群众牢固树立法律意识。累计发放《社会保险经办条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《韶关市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（试行）》《韶关市职工生育保障实施办法》《韶关市基本医疗保险实施办法》等医疗保障法律法规和知识宣传册3万余份。
三、2023年法治政府建设存在的困难和不足
2023年，我局在推进法治政府建设方面采取了多种措施，工作虽然取得了一定成效，但是相对于全面推进依法行政、建设法治政府的新形势、新任务、新要求，还存在一些问题和不足。主要表现在：一是全市基金监管力量薄弱，部分县（市、区）医疗保障事业管理中心刚刚成立，全市没有专门的医保基金监管执法机构，监管力量难以满足日益繁重的监管工作需求，与法治政府建设的任务要求不相适应。二是医疗保障基金监管工作专业性强，而且医疗保障领域各种法律关系错综复杂，行政执法合法性与合理性要求高，部分干部职工均未从事过医保和行政执法相关工作，缺乏执法经验，整体行政执法水平未能适应新时代深化医疗保障制度改革大背景下的医保监管要求。三是我局普法仅仅是停留在摆摊宣传、派发宣传资料、宣传横幅、印制海报和制作宣传栏等传统形式上，形式较为单一。在创新宣传媒介，更好利用互联网新媒体手段，通过视频短片、文化节目、案例分析开展普法宣传等方面存在不足，宣传效果仍需加强。四是医疗保障领域行政执法要求高、难度大，需要卫生健康、市场监管、公安、审计等多个部门进一步加强协同配合，形成综合监管合力，但目前部门间信息系统数据共享有限，联动执法不足，制约了医保基金监管的高效开展。
四、2024年法治政府建设工作计划
我局将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》各项任务要求，全面落实党中央及省委、省政府关于法治政府建设的部署要求，着力在补短板、强弱项、固底板、扬优势上下功夫，进一步推进法治政府建设。
（一）强化法治工作保障。进一步提高政治站位，持续深入学习宣传贯彻习近平法治思想，牢牢把握核心要义，认真组织开展学法用法和普法工作，切实提升领导干部运用法治思维和法治方式深化改革、依法行政的能力。
（二）健全重大行政决策机制。贯彻落实《广东省医疗保障局重大行政决策管理规定》等要求，切实做好重大行政决策目录管理，明确重大行政决策事项范围，规范重大行政决策制定程序。
（三）全面规范行政执法行为。认真落实行政执法“三项制度”，不断加强行政执法人员法律知识和业务培训，规范行政执法行为，完善行政执法流程，明确行政执法责任，强化行政执法监督；加强广东省一体化行政执法平台的应用工作，对行政处罚、行政强制、行政检查等执法行为做到全过程网上流转和移动执法，固化法定办案流程，实现案源管理、调查取证、审核决定、送达执行等环节智能应用和管理；推进部门综合监管，持续推进行刑、行纪衔接工作，组织力量开展重大线索和典型案件查办，严厉惩处欺诈骗保行为，维护医保基金安全。
（四）强化法制宣传教育。通过媒体宣介、举办培训、普法宣传等各种形式，推动深入学习贯彻党的二十大精神和习近平法治思想与深入学习宣传贯彻《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》紧密结合，进一步强化法治意识、法治思维和法治实践，在营造法治政府建设良好氛围中扎实推进医保高质量发展。
韶关市医疗保障局
2024年1月8日
