案例1：根据《广东省审计厅查询函》（编号 YB-029），审计发现：韶关圣亚泌尿外科医院2019年至2020年，存在7名持他人医疗保障卡冒名在韶关圣亚泌尿外科医院就诊、“X线计算机体层（CT）扫描”打包收费且收费数量错误、包皮环切术同一项目收费2次、将低价项目人免疫缺陷病毒抗体测定（各种免疫学方法）串换为高价项目人免疫缺陷病毒抗体测定（化学发光法）、血清间接胆红素测定不合理收费等违规结算医保基金行为，2021年1月-4月，医保部门根据《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》《韶关市城乡居民基本医疗保险实施办法》和《韶关市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的相关规定，作出以下处理：1.立即整改，暂停执行医疗保险定点医疗机构服务协议；2.追回违规费用6628.76元，并处以违规金额15757.80元。
案例2：根据《广东省审计厅查询函》（编号 YB-029）审计发现：城乡医保疑点数据涉及始兴县定点医疗机构11家，2020年422人次，共涉医保费用金额14393.53元，均属违规，结算时将扣除。职工医保疑点数据涉及始兴县定点医疗机构9家，2020年17人次，共涉医保费用金额1228.21元，均属违规，结算时将扣除。根据《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》《韶关市城乡居民基本医疗保险实施办法》和《韶关市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的相关规定，作出以下处理：追回医保违规基金15621.74元，并处三倍违约金46865.22元，追回并处罚违约金共计62486.96元，其中居民基金57574.12元，职工基金4912.84元。
案例3：2021年7月29日接到举报翁源县龙仙镇居民谢某忠涉嫌冒名享受他人医保待遇，经查2020 年 6 月 13 日至 2020 年 6 月 24 日在广东省人民医院肾内科住院治疗的患者系谢某忠，而不是谢某房，谢某忠是我县龙仙镇居民并被公安机关网上通缉的贩毒在逃人员，是谢某房的弟弟。谢某忠为逃避公安机关的通缉而冒用其兄谢某房的身份证办理入院治病。2021 年 6 月 28 日，公安机关在广州将谢某忠抓获后，公安机关告知谢某房其弟弟谢某忠曾用他的身份证到广东省人民医院住院，谢某房得知后主动到广东省人民医院肾内科找到主诊医生并告知情况。经核实：谢某忠于 2020 年 6 月 13 日至 2020 年 6 月 24 日在广东省人民医院肾内科住院为冒名住院，总费用 18545.17 元，医保基金支付 8118.97 元。依据《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十八条的规定：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”。对冒名住院的谢某忠作出追回其冒名住院报销的 8118.97 元，并处骗取金额二倍的罚款 16237.94 元的处罚决定。谢某忠其家人已于 8 月 10 日将违规费用 24356.91元上缴至韶关市社会保险基金账户。所涉其他违法行为交由公安机关另案处理。
