为进一步建立健全我市门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险参保人员基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平。根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）等有关规定，结合我市实际情况，我局草拟了《韶关市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（征求意见稿）》。为保证该细则合法合理、具有可操作性，我局拟于近期公开举办听证会。现就有关事项公告如下：

　　一、听证机构：韶关市医疗保障局

　　二、听证内容：《韶关市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（修订征求意见稿）》

　　三、听证会时间：2022年6月下旬,具体时间待定。

　　四、听证会地址：韶关市医疗保障局6楼会议室

　　五、听证代表：听证代表名额为10人。所有用人单位参保职工，包括已参保的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，均可向韶关市医疗保障局报名，申请作为听证代表，韶关市医疗保障局将从申请报名人员中选择确定10人。如申请报名人员不足时，由韶关市医疗保障局邀请产生。

　　六、听证会报名

　　（一）通过书信、电子邮箱等方式报名参加听证会。

　　（二）请报名参加听证的人员自本公告发布之日起10个工作日内向我局递交书面报名申请书，报名申请书应当包含申请人姓名、性别、年龄、职业、文化程度、居住地址、联系电话、对听证事项的基本意见和理由，同时提供个人身份证明材料。

　　（三）来信请寄韶关市医疗保障局待遇保障和医药服务管理科（地址：韶关市武江区工业西路81号市医保局601室，邮编：512028）；电子邮箱：sgybdybz@163.com；咨询电话：0751-8313190。

　　（四）听证会报名申请截止时间为2022年5月25日。

　　七、听证会参会通知

　　韶关市医疗保障局核实并确定听证代表和旁听人等听证会参会人员名单后，在医保公众号上公布。

　　八、注意事项

　　（一）听证申请人经我局审核合格后获得参加资格。

　　（二）听证参加人员应本着实事求是的原则，对《韶关市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（修订征求意见稿）》提出意见和建议。相关书面意见和建议应说明依据和理由，并在听证会上提交。

　　（三）听证参加人员应当遵守听证会规则，服从听证主持人的安排，遵守会场纪律，不得大声喧哗、随意走动或者其他有影响听证会正常召开的行为。未经听证机构同意，不得录音录像。

　　特此公告

　　附件：《韶关市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（修订征求意见稿）》

　　韶关市医疗保障局

　　2022年5月11日

　　韶关市职工基本医疗保险门诊共济保障

　　实施细则（修订征求意见稿）

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步建立健全本市门诊共济保障机制，提高职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）等文件精神，结合本市实际，制定本细则。

　　第二条 坚持保障基本，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病。坚持筹资及保障水平与社会经济发展水平相适应。坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率。坚持统筹联动，完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进。坚持立足基层，发挥门诊共济保障机制作用，推动完善基层医疗卫生服务体系。

　　第三条 市医疗保障部门负责制定全市门诊共济保障相关政策并组织实施，对定点医药机构进行监督检查，并指导各县（市、区）医疗保障部门开展门诊共济保障工作。各级医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作，并协助医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。

　　第二章 门诊共济保障待遇

　　第四条 普通门诊统筹通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用。职工医保普通门诊统筹不设起付标准，职工发生的政策范围内医疗费用的支付比例为：1.一级医院及其他医疗机构85%，2.二级医院70%，3.三级医院50%。年度最高支付限额为每人1200元，不结转、不返还。

　　第五条 普通门诊统筹按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。

　　第六条 通过改革职工医保个人账户（以下简称个人账户）增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。基本医疗保险门诊共济保障资金按每人每年1200元标准从基本医疗保险统筹基金中提取，不另行筹资。不断健全门诊共济保障机制，增强职工医保统筹基金对普通门诊统筹和门诊特定病种的保障能力，逐步由病种保障向费用保障过渡。门诊特定病种具体范围、待遇标准、管理服务等按照《韶关市医疗保障局关于调整我市基本医疗保险门诊特定病种范围和结算标准等有关事项的通知》（韶医保﹝2021﹞50号）规定执行。

　　第三章 个人账户

　　第七条 职工医保个人账户待遇。

　　（一）在职人员个人缴费全部记入本人个人账户。

　　（二）未达到当年最低缴费年限且达到法定退休年龄仍继续按月缴交基本医疗保险费的参保人员，以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数,从统筹基金中按2%记入本人个人账户。

　　（三）灵活就业人员按本人参保缴费基数5%缴纳的，不设置个人账户；参照职工按7.5%缴纳的，以参保缴费月基数的2%记入本人个人账户。

　　（四）失业人员以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数,从统筹基金中按2%记入本人个人账户。

　　（五）以职工身份参保累计达到当年最低缴费年限且达到法定退休年龄的参保人员（含参照职工缴费的灵活就业人员），按2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%划入本人个人账户。以职工身份参保累计满10年，但不足最低缴费年限的，按2021年本市基本养老金月平均金额的1.4%划入本人个人账户。以职工身份参保累计不满10年的，不享受个人账户待遇。

　　第八条 市医疗保障经办部门负责个人账户开设、管理工作。个人账户按月计入，计入资金起止时间原则上和基本医疗保险待遇享受时间一致。

　　第九条 个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：

　　（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

　　（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　（三）配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。

　　（四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

　　（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。

　　（六）其他符合国家、省规定的费用。

　　第十条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　第十一条 当参保人员出现以下各种特殊情况时，各县（市、区）医保经办机构应及时处理个人账户资金。

　　（一）参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。

　　（二）跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户资金划入本人银行账户。

　　（三）参保人员在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人银行账户。

　　（四）参保人员死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性划入本人银行账户，或者按规定继承。

　　（五）参保人员出境（包括港、澳、台地区）定居的，经本人申请，其个人账户资金可划入本人银行账户。

　　第四章 管理服务

　　第十二条 完善普通门诊统筹协议管理，细化协议内容，将政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到协议中，通过协议强化门诊医疗服务监管。

　　第十三条 参保人员原则上选定1家定点医疗机构就诊，一般一年一定。参保人员确因居住地迁移等情形需要变更选定医疗卫生机构的，可向当地医保经办机构或指定定点医疗卫生机构申请办理变更手续。 除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医，统筹基金不予支付。

　　第十四条完善与门诊共济保障相适应的付费机制，普通门诊统筹原则上实行总额预算管理下的按人头付费。符合规定的转诊医疗费用纳入普通门诊统筹支付范围，并纳入总额付费标准中。

　　第十五条 参保人员可凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医药机构就医购药。积极开展“互联网+”医保服务，通过互联网、国家医保APP、医保公众号、粤省事等渠道为参保人提供线上便捷服务。

　　第十六条 严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，强化基金风险防控。建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息登记，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。

　　第十七条 建立和完善医保智能监控系统，加强对医保门诊医疗服务和个人账户使用的监管。定点医药机构应当严格执行医保支付政策，不得骗取医疗保障基金，不得从个人账户套取现金。

　　第五章 附则

　　第十八条 市医疗保障部门根据国家和省的部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况，对普通门诊统筹、门诊特定病种和个人账户相关政策适时进行调整，由市医保局会同财政、税务部门提出,经市人民政府批准后实施。

　　第十九条 本细则由韶关市医疗保障局负责解释。

　　第二十条 本细则自2022年 月 日起施行，有效期3年。此前规定与本细则不一致的，以本细则为准。